Doctors of Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.  

의사, 정골의학 의사, 의사 보조원 및 전문간호사는 등록 목적으로 의사 그룹에 결합할 수 있으며, 공인 마취 전문간호사는 마취과 전문 의사 그룹에, 면허 조산사 및 공인 조산사는 산부인과 전문 의사 그룹에 등록할 수 있습니다.

하나 이상의 종합 급성 치료 병원, 지방 종합 급성 치료 병원 또는 급성 정신과 병원에서 의료 서비스를 제공하는 경우 병원 기반 의사 아래의 지침을 참조하세요.

Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services.  In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.  

라이선스

Medi-Cal에 신청하기 전에 먼저 캘리포니아주 의료위원회에서 모든 면허 요건을 충족하는지 확인하세요.

필수 서류

그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.  

1. 신청자 또는 제공자의 현재 캘리포니아 의료 면허증 . 해당되는 경우 마취 허가증, 의식 진정 허가증 및/또는 DEA 인증서를 첨부하세요.

2. 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공자가 법인, 정부 기관 또는 비영리 단체가 아닌 경우 제공자의 서명이어야 합니다. 제공업체가 이 세 가지 법인 유형 중 하나이고 제공업체가 아닌 다른 사람이 신청서에 서명할 경우, 법인 또는 비영리 단체를 법적으로 구속하거나 정부 기관을 대표할 수 있는 서명자의 권한을 증명하는 서류를 제출해 주세요.

3. 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS에 문의하거나 (800) 829-4933으로 전화하여 확인하세요.

4. 실험실 서비스가 제공되는 경우 수행된 테스트 수준에 적합한 CLIA(임상 실험실 개선 개정안) 인증서(모든 페이지). 자세한 내용은 Medicare 및 메디케이드 서비스 센터에서확인하세요.

• 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록증이 정확히 일치해야 합니다.

5. 실험실 서비스를 제공하는 경우 주 임상 실험실 면허/등록증 또는 면허/등록 면제 확인서. 실험실 현장 서비스 사무실(510) 620-3800으로 전화하여 제출해야 하는 특정 양식을 확인한 다음 이러한 양식을 다운로드하세요.

• 참고: 신청서, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록(또는 면제)에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소가 정확히 일치해야 합니다.

6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”

7. 캘리포니아 의료위원회가 정의한 바에 따라 의료 행위에 가명을 사용하는 경우, 캘리포니아 의료위원회에서 발급하는 가명 사용 허가증(FNP)이 필요합니다 . 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업명, 모든 지역 사업자 등록증/허가증, 그리고 가족 간호 프로그램(FNP) 정보는 정확히 일치해야 합니다. 더 자세한 정보를 원하시면 의료위원회 웹사이트를 방문하여 "면허 소지자" 탭을 클릭한 후 "가명 허가" 링크를 클릭하십시오.

8. 캘리포니아 주 평등위원회에서 발행한 판매자 허가증(해당되는 경우). 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 공급자의 비즈니스 이름 및 사업장 주소는 판매자의 허가서에 기재된 비즈니스 이름 및 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 평등 위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 전화하세요.

9. 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:

• a) 합명회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록, 또는

• b) 합자회사의 경우 무한책임사원을 식별하는 정보 및 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록.

• To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.

10. 귀사가 법인인 경우, 주무 장관실에 제출된 정관 사본 과 이사 및 임원의 성명 및 직책 목록, 그리고 각 임원의 소유 지분 및 경영권 지분율을 첨부하면 처리 지연을 방지할 수 있습니다. 법인명이나 법인 상태를 확인 또는 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 웹사이트(Secretary of State California Business)  를 방문하여 "캘리포니아 사업자 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.

11. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서. 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다. ** 신청서의 사업장 주소가 허가된 의료 시설로 확인되고 제공자가 이 허가된 의료 시설 내에서 모든 서비스를 제공하는 경우, 제공자는 상업배상책임보험 가입이 면제됩니다. 허가된 의료 시설이 두 곳 이상에서 서비스를 제공하는 경우 모든 시설 이름과 사업장 주소 목록을 제공하세요.

12. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상책임보험 증서. 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 캘리포니아주 의료 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문직 배상 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.

13. 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 1명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.

14. 사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 서명된 임대차 계약서. 참고: 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서의 임차인 이름 및 주소와 정확히 일치해야 합니다.

15. 해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .

16. 클리닉 기반 제공자, 시설 기반 제공자 또는 우선 제공자로 등록하시는 경우, 각 특정 등록 요건을 충족하고 필요한 모든 추가 서류를 제출해 주시기 바랍니다. 더 자세한 정보를 원하시면 Medi-Cal 웹사이트를 방문하여 "제공자 등록" 링크를 클릭한 후 "법령, 규정 및 제공자 게시판"을 클릭하십시오.

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