면허 클리닉 신청 면제 정보
면허 면제 클리닉은 PAVE(Provider Application and Validation for Enrollment) 를 통해 개별 및/또는 그룹 신청서를 제출해야 합니다.
PAVE 시스템에 신청서와 함께 다음 서류를 업로드해야 합니다. 해당 서류에는 사업체의 면허 면제 상태를 설명하는 보건 및 안전 규정 조항, 모든 장비 등록 번호 및 해당되는 경우 방사선 보건국 등록 증명서, 청구하려는 모든 진단 서비스 및 CPT 코드, 서비스의 기술적 구성 요소를 제공하는 기술자의 이름(해당되는 경우) 및 전문적 구성 요소를 제공하는 의사의 이름이 포함되어야 합니다.
신청 수수료
1년 1월부터 2013 면허 면제 클리닉으로 등록을 요청하는 신청자는 신청서를 제출할 때 신청 수수료를 지불해야 합니다. 연방규정집 42편 455.460조 준수를 위한 메디칼 신청 수수료 요건에 관한 규제 제공자 게시판에는 이 요건에 대한 구체적인 정보가 나와 있습니다. 현재 신청 수수료 정보는 Medi-Cal 제공자 등록 부서 페이지의 자료 섹션을 참조하십시오.
등록 및 라이선스 인증서
메디칼(Medi-Cal)에 신청하기 전에 먼저 방사선보건국(RHB) 웹사이트를 방문하여 "프로그램"을 클릭한 다음 "방사선보건국"을 클릭하고, 귀하의 진료소에 적용되는 모든 인증, 등록 및 허가 요건을 충족하는지 확인하십시오. 또한, 캘리포니아 주 의료위원회에 문의하여 모든 면허 요건을 충족하는지 확인하십시오. 해당되는 경우, 모든 라이선스 요건을 충족하는지 확인하기 위해 캘리포니아 공중보건부 실험실 현장 서비스 지부(510) 620-3800에 문의하십시오.
- RHB 방사선 장비 등록 및/또는
유방촬영기 인증; 캘리포니아 방사선 감독관 운영 허가증, 방사선 기술사 자격증/면허증 및/또는 X선 기술사 허가증 및/또는
유방촬영 방사선 기술사 자격증(해당되는 경우) ; DPH
보건국에서 발급한 유효한 방사성 물질 면허증 (해당되는 경우); 유효한
FDA 인증 유방촬영 시설 인증서 (해당되는 경우
; 감독 의사의 유효한 캘리포니아 의사 면허증 . 사용하는 장비 유형에 따라 요구되는 기타 모든 의료 증명서 및 등록 서류. - 서비스 제공자 또는 신청자나 서비스 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 사람이 신청서에 서명할 때, 해당인의 운전면허증이나 주정부 발행 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급된 것)을 제시해야 합니다. 제공자가 법인인 경우를 제외하고는 서명은 제공자의 서명이어야 합니다. 제공자가 법인이고 신청서에 제공자 본인이 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 서명자가 법인을 법적으로 구속할 권한을 명시한 법인 정관 조항 사본을 제출해 주십시오.
- 서비스 제공자 또는 신청자나 서비스 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 사람이 신청서에 서명할 때, 해당인의 운전면허증이나 주정부 발행 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급된 것)을 제시해야 합니다. 제공자가 법인인 경우를 제외하고는 서명은 제공자의 서명이어야 합니다. 제공자가 법인이고 신청서에 제공자 본인이 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 서명자가 법인을 법적으로 구속할 권한을 명시한 법인 정관 조항 사본을 제출해 주십시오.
- 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방 고용주 식별 번호(FEIN) 또는 개인 납세자 식별 번호(ITIN)를 확인하려면 현재 미국 국세청(IRS)에서 발급한 문서를 제출해야 합니다. 인정되는 서류는 IRS에서 발급한 Letter 147-C, IRS에서 발급한 Form 941(고용주 분기별 연방 소득세 신고서), IRS에서 발급한 Form 8109-C(납입 쿠폰) 또는 IRS에서 발급한 Form SS-4(FEIN/ITIN 할당에 대한 공식 확인 통지서)뿐입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름은 IRS에서 발급한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 명시된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 더 자세한 정보를 원하시면 IRS 에 문의하거나 (800) 829-4933으로 전화하십시오.
- 사업 활동이 이루어지는 모든 시/군에 대한 사업자 등록증, 세금 납부 증명서 및 허가증 . 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 모든 지역 면허 및 허가증에 기재된 사업체 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업자 등록증/허가증이 필요하지 않은 경우, 해당 사업에 허가증이나 면허증이 필요하지 않다는 내용이 명시된 시/군청의 서면 확인서를 제출해 주십시오. 자세한 내용은 해당 시의 사업자 등록 사무소에 문의하거나 캘리포니아 주
협회(California State Association of Counties) 웹사이트를 방문하여 "캘리포니아 카운티(California's Counties)" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트(County Web Sites)"를 선택하십시오. - 가명 사업자 등록증을 사용하는 경우, 해당 사업자명이 신청서에 기재된 법적 명칭과 다른 경우, 사업장 소재지 관할 카운티에서 발급한 가명 사업자 등록증(FBNS)을 제출해야 합니다. 예를 들어, 법인의 경우, 주 국무장관실에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS(Family Business Name Statement)가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업체 주소, 모든 지역 사업자 등록증/허가증, 그리고 FBNS(사업자등록번호)는 정확히 일치해야 합니다. 가명사업자 등록이 이루어진 해당 카운티 기관을 확인하려면
캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 선택한 다음 "카운티 웹사이트"를 선택하십시오. - 임상검사실 개선법(CLIA) 인증서 (모든 페이지)는 검사 수준에 적합해야 하며, 검사실 서비스가 제공되는 경우에 한합니다. 더 자세한
정보를 원하시면 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터 를 방문하세요.- 참고: 신청서, CLIA 인증서 및 주정부 임상 검사실 면허/등록증에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 정확히 일치해야 합니다.
- 주립 임상 실험실 면허/등록증 또는 면허/등록 면제 확인서(
실험실 서비스가 제공되는 경우 제출해야 하는 특정 양식을 확인하려면 (510) 620-3800으로 연구소 현장 서비스 사무실에 전화한 다음 이
양식을 다운로드하십시오. 주의: 신청서, CLIA 인증서, 그리고 주정부 임상검사실 면허/등록증(또는 면제
)에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 정확히 일치해야 합니다. - 사업체가 합자회사인 경우, 완전하게 작성된
합자 계약서. 파트너십의 이름 및/또는 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면
캘리포니아 주 국무장관 비즈니스 포털 을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오. 처리 지연을 방지하려면 해당 법인이 합명회사인지 합명회사인지 명시하고 다음 정보를 제출하십시오.- 합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
- 합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록입니다.
- 귀사가 법인인 경우, 캘리포니아 주 국무장관에게 제출된
정관 사본 (또는 귀사가 캘리포니아 주 외부에 소재한 경우 국내 주식회사 신고서)과 이사 및 임원의 이름과 직함, 각 임원의 소유 지분 및 경영권 지분율을 첨부하면 처리 지연을 방지할 수 있습니다. 법인명 및/또는 법인 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면
캘리포니아 주 국무장관 사업자 포털(Secretary of State California Business Portal) 방문하여 "캘리포니아 사업자 검색(California Business Search)" 링크 또는 기타 적절한 링크를 하십시오.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- 신청서에 기재된 각 면허 소지자에 대해 청구 건당 최소 10만 달러, 연간 최소 총액 30만 달러 이상의 전문직 배상 책임 보험 증명서를 제출해야 합니다 . 인정되는 증빙 서류는 보험회사명, 피보험자명, 유효기간 및 보상 한도가 명시된 보험회사 발행 보험증명서 또는 보험증권입니다. 참고: 면허를 소지한 전문가의 면허증에 기재된 제공자 이름(들)
전문직 배상 책임 보험 증명서에도 명시되어야 합니다. - 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 한 명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .
PAVE 포털
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면허 면제 대상 진료소의 연방정부 지원 지역 보건센터(FQHC)로의 상태 변경:
면허 면제 대상 진료소가 연방정부 인증 의료기관(FQHC)으로 지위를 변경한 경우, 소유권 변경 및 관련 사항을 보고해야 합니다.
메디칼 종이 신청서를 이용한 주소 변경. 다음 양식과 모든 필수 서류를 제출해 주십시오.
- 메디칼 제공자 신청서
(DHCS 6204) - 메디칼 제공자 정보 공개 진술서 (DHCS 6207)
- 메디칼 제공자 계약
(DHCS-6208)