병원 기반 의사 지원 정보
자격
개인 의사(의사 또는 오스테오페틱 의사)로서 하나 이상의 종합 급성 치료 병원, 지방 종합 급성 치료 병원 또는 급성 정신과 병원에서 의료 행위를 하고, 의료 무결성 및 보호 데이터뱅크에 부정적인 기록이 없으며, 캘리포니아 의료위원회 또는 캘리포니아 오스테오페틱 의료위원회에서 발급한 의사 및 외과의사로서 현재, 취소되지 않았거나 정지되지 않은 면허를 보유하고 있는 경우 병원 기반 의사로 등록할 수 있는 자격이 주어집니다. 귀하의 캘리포니아주 의사 면허는 취소가 유예되거나 보호 관찰 중이거나 기타 제한을 받지 않아야 합니다.
병원 기반 의사는 PAVE(공급자 신청 및 등록 확인)를 통해 개인 및/또는 그룹 신청서를 제출해야 합니다.
라이선스
Medi-Cal에 신청하기 전에 먼저 캘리포니아주 의료위원회에서 모든 면허 요건을 충족하는지 확인하거나 캘리포니아주 오스테오파틱 의료위원회에서 모든 면허 요건을 충족하는지 확인하시기 바랍니다.
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
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신청자 또는 제공자의 현재 캘리포니아 의사 면허증 또는 정골 의사 및 외과의사 면허증 . 해당되는 경우 마취 허가증, 의식 진정 허가증 및/또는 DEA 인증서를 첨부하세요.
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제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증(미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람.
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사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호 (ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다.
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참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS를 방문하거나 (800) 829-4933번으로 문의하시기 바랍니다.
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실험실 서비스가 제공되는 경우 수행된 테스트 수준에 적합한 CLIA(임상 실험실 개선 개정안) 인증서(모든 페이지). 자세한 내용은 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터에서 확인하세요.
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참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록증이 정확히 일치해야 합니다.
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실험실 서비스를 제공하는 경우 주 임상 실험실 면허/등록증 또는 면허/등록 면제 확인서. 실험실 현장 서비스 사무실(510) 620-3800으로 전화하여 제출해야 하는 특정 양식을 확인한 다음 이러한 양식을 다운로드하세요.
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참고: 신청서, CLIA 인증서, 주 임상시험기관 면허/등록(또는 면제)에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소가 정확히 일치해야 합니다.
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캘리포니아주 의료위원회 또는 캘리포니아주 오스테오페틱 의료위원회에서 발급한 가명 허가증(FNP) (의료위원회에서 정의한 대로 의료행위에 가명을 사용하는 경우).
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Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Medical Board and click on the “Licenses” tab, then the Fictitious Name Permit” link or visit the Osteopathic Medical Board click on the “Forms and Publications” tab, and then “Fictitious Name Permit.”
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비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
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a) 합명회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록, 또는
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b) 합자회사의 경우 무한책임사원을 식별하는 정보 및 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록.
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To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
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f your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
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청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상책임보험 증서. 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다.
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참고: 캘리포니아주 의료 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문직 배상 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.
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해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .
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