약국 공급자 신청 정보
약국은 PAVE(Provider Application and Validation for Enrollment) 를 통해 개별 및/또는 그룹 신청서를 제출해야 합니다.
PAVE를 사용하는 메디칼 약국의 서비스별 수수료 등록에 대한 정보는 "PAVE 온라인 시스템을 사용하는 약국을 위한 메디칼 서비스별 수수료 등록 PowerPoint"를 참조하십시오.
신청 수수료
1년 1월부터 2013 약국 제공업체로 등록을 요청하는 신청자는 신청서를 제출할 때 신청 수수료를 지불해야 합니다. 연방규정집 42편 455.460조 준수를 위한 메디칼 신청 수수료 요건에 관한 규제 제공자 게시판에는 이 요건에 대한 구체적인 정보가 나와 있습니다. 현재 신청 수수료 정보는 Medi-Cal 제공자 등록 부서 페이지의 자료 섹션을 참조하십시오.
라이선스
Medi-Cal에 신청하기 전에 먼저 캘리포니아 주 약국 위원회를 확인하여 모든 면허 요건을 충족하는지 확인하세요.
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
- 책임 약사 면허증과 캘리포니아 주 약사위원회/진료소 허가증 (책임 약사의 이름이 포함되어야 함). 해당되는 경우, 마약단속국(DEA)의 마약류 등록증과 가정용 가구 및 단열재국(Bureau of Home Furnishings and Thermal Insulation)의 허가증을 제출하십시오.
- 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공업체가 법인이 아닌 경우 제공업체의 서명이어야 합니다. 제공업체가 법인이고 신청서에 제공업체가 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 법인을 법적으로 구속할 수 있는 서명자의 권한을 확인할 수 있는 법인 정관 섹션의 사본을 제출해 주세요.
- 캘리포니아 주 약사위원회가 정의하고 사업 및 전문직 법규 4052.4항에 따라 승인된 약사의 업무 범위 내에서 제공되는 CLIA 면제 검사에 대해 해당되는 경우 임상 실험실 개선법(CLIA) 면제 증명서 및 캘리포니아 임상 실험실 등록 증명서가 필요합니다. 자세한 내용은 "임상검사실 개선법(CLIA) 면제 인증서를 보유한 약국 제공자를 위한 Medi-Cal 등록 요건 및 절차 "라는 제목의 규제 제공자 게시판을 참조하십시오.
- 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS를 방문하거나 (800) 829-4933번으로 문의하시기 바랍니다.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties. Select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- 가명 사업자 등록증을 사용하는 경우, 해당 사업자명이 신청서에 기재된 법적 명칭과 다른 경우, 주 사업장이 위치한 카운티에서 발급한 가명 사업자 등록증(FBNS)을 제출해야 합니다. 예를 들어, 법인의 경우, 주 국무장관실에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS(Family Business Name Statement)가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업체 주소, 모든 지역 사업자 등록증/허가증, 그리고 FBNS(사업자등록번호)는 정확히 일치해야 합니다. 가명 사업자 등록을 담당하는 해당 카운티 기관을 확인하려면 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트의 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭한 후 "카운티 웹사이트"를 선택하십시오.
- 캘리포니아 주 조세평형위원회에서 발급한 판매 허가증. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업장 주소는 판매 허가증에 기재된 사업체명과 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 균등화 위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 전화하십시오. 참고: 요양원이나 장기요양시설에만 처방약을 판매하는 "폐쇄형" 약국은 판매 허가가 필요하지 않습니다.
- 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
- 합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
- 합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록입니다.
- 파트너십의 명칭 및/또는 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 비즈니스 포털을방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
- 귀사가 법인인 경우, 주정부 사무국에 제출된 "법인 설립 정관 " 사본과 각 이사 및 임원의 소유 지분 및 경영권 비율을 명시한 "국내 주식회사 정보 진술서"를 첨부하면 처리 지연을 방지할 수 있습니다. 법인명 및/또는 법인 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 사업자 포털(California Secretary of State Business Portal)을 방문하여 "캘리포니아 사업자 검색(California Business Search)" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서 . 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 한 명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 서명된 임대차 계약서. 참고: 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서의 임차인 이름 및 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .
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