의사 소유의 수술 센터 또는 외과 클리닉 신청 정보
수술 센터의 지분을 의사가 전혀 소유하고 있지 않은 경우, PED를 통해 등록하는 대신 캘리포니아 공중보건부 면허 및 인증 부서에 연락하여 메디칼 제공업체로 등록하는 방법에 대한 정보를 얻어야 합니다.
의사 소유의 수술 센터 및 수술 클리닉 제공업체는 PAVE(제공자 신청 및 등록 확인)를 통해 개인 및/또는 단체 신청서를 제출해야 합니다.
신청 수수료
1월 1, 2013 부터, 의사 소유 외과 센터 또는 외과 클리닉으로 등록을 요청하는 신청자는 신청서 제출 시 신청 수수료를 지불해야 해요. 메디칼 신청 수수료 요건은 연방규정집 42편 455.460조를 준수해야 합니다. 제공자 게시판은 이 요건에 관한 구체적인 정보를 제공해요. 현재 신청 수수료 정보는 Medi-Cal 제공자 등록 부서 페이지의 자료 섹션을 참조하십시오.
인증 및 Medicare 인증
Medi-Cal 에 신청하기 전에 수술 센터/클리닉에 대한 Medicare 인증 승인을 받아야 합니다. 외과 클리닉은 캘리포니아주 의료위원회웹사이트에 나와 있는 인증 기관( ) 및 메디케이드 서비스(CMS) 승인 인증 기관을 통해 인증 상태를 확인할 수 있습니다.Medicare Medicare
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
1.Medicare 인증 승인.
2. 서비스 제공자 또는 신청자나 서비스 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 사람이 신청서에 서명할 때 소지한 운전면허증 또는 주정부 발행 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급된 것). 제공자가 법인인 경우를 제외하고는 서명은 제공자의 서명이어야 합니다. 제공자가 법인이고 신청서에 제공자 본인이 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 서명자가 법인을 법적으로 구속할 권한을 명시한 법인 정관 조항 사본을 제출해 주십시오.
3. 사회보장번호를 사용하지 않는 경우,연방 고용주 식별 번호(FEIN) 또는 개인 납세자 식별 번호(ITIN)를 확인하기 위해 현재 미국 국세청(IRS)에서 발급한 서류를 제출해야 합니다. 인정되는 서류는 IRS에서 발급한 Letter 147-C, IRS에서 발급한 Form 941(고용주 분기별 연방 소득세 신고서), IRS에서 발급한 Form 8109-C(납입 쿠폰) 또는 IRS에서 발급한 Form SS-4(FEIN/ITIN 할당에 대한 공식 확인 통지서)뿐입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름은 IRS에서 발급한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 명시된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 더 자세한 정보를 원하시면 IRS 웹사이트를 방문하거나 (800) 829-4933으로 전화해 주십시오.
4. 사업 활동이 이루어지는 모든 시/군에 대한 사업자 등록증, 세금 납부 증명서 및 허가증 . 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 모든 지역 면허 및 허가증에 기재된 사업체 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업자 등록증/허가증이 필요하지 않은 경우, 해당 사업에 허가증이나 면허증이 필요하지 않다는 내용이 명시된 시/군청의 서면 확인서를 제출해 주십시오. 더 자세한 정보는 해당 시의 사업자 등록 사무소에 문의하거나 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트"를 선택하십시오.
5. 가명 사업자 등록증(FBNS)은 주된 사업장이 위치한 카운티에서 발급받은 기록/날인된 서류로, 가명을 사용하고 해당 사업자명이 신청서에 기재된 법적 명칭과 다른 경우에 제출해야 합니다. 예를 들어, 법인의 경우, 주 국무장관실에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS(Family Business Name Statement)가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업체 주소, 모든 지역 사업자 등록증/허가증, 그리고 FBNS(사업자등록번호)는 정확히 일치해야 합니다. 가명 사업자 등록을 담당하는 관할 카운티 기관을 확인하려면 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트"를 선택하십시오.
6.해당되는 경우, 캘리포니아 주 조세평형위원회에서 발급한 판매 허가증. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업장 주소는 판매 허가증에 기재된 사업체명과 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 균등화 위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 전화하십시오.
7. 사업체가 합자회사인 경우, 정식으로 작성된 동업 계약서. 처리 지연을 방지하려면 해당 법인이 합명회사인지 합명회사인지 명시하고 다음 정보를 제출하십시오.
- 합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
- 합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록입니다.
파트너십의 명칭 및/또는 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 비즈니스 포털을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
8. 사업체가 법인인 경우, 주무 장관실에 제출된 정관 사본 과 이사 및 임원의 성명 및 직책 목록, 그리고 각 임원의 소유 지분 및 경영권 비율을 첨부하면 처리 지연을 방지할 수 있습니다. 법인명 및/또는 법인 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 사업자 포털(California Secretary of State Business Portal)을 방문하여 "캘리포니아 사업자 검색(California Business Search)" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
9. 건당 최소 10만 달러, 연간 최소 총액 30만 달러 이상의 상업 배상 책임 보험 증명서 (사업, 일반 또는 종합 배상 책임 보험 또는 사무실 건물 보험). 인정되는 증빙 자료는 자가 보험 가입 증명서 또는 보험 회사에서 발행한 보험 증명서나 보험 명세서로서, 보험 회사명, 피보험자의 이름과 사업장 주소, 유효 기간 및 보상 한도가 명시된 서류입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소 (해당하는 경우 호실 번호 포함)는 보험 증명서 또는 보험 증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
10. 청구 건당 최소 10만 달러, 연간 최소 총액 30만 달러 이상의 전문직 배상책임보험증명서 . 인정되는 증빙 서류는 보험회사명, 피보험자명, 유효기간 및 보상 한도가 명시된 보험회사 발행 보험증명서 또는 보험증권입니다. 참고: 제공자의 이름은 캘리포니아 임상 검사실 면허증에 기재된 이름과 동일해야 하며, 전문 배상 책임 보험 증명서에도 기재되어 있어야 합니다.
11. 캘리포니아 법에 따라 사업장에 직원이 한 명 이상 있는 경우 근로자 재해 보상 보험 증명서를 제출해야 합니다. 인정되는 증빙 자료는 자가 보험 가입 증명서 또는 보험 회사에서 발행한 보험 증명서나 보험 명세서로서, 보험 회사명, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 기간이 명시된 서류입니다. 근로자 재해 보상 보험이 필요하지 않은 경우, 그 이유를 설명해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험 증명서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
12. 신청자 또는 제공자가 사업장 건물을 소유하지 않은 경우,서명된 임대 계약서. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서에 기재된 임차인의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
13.해당되는 경우 , 연대책임 약정에 따른 승계책임(DHCS 6217 ).