휴대용 이미징 제공업체 신청 정보
휴대용 이미징 제공업체 신청 정보
이동식 이미징 제공자는 PAVE(제공자 신청 및 등록 확인)를 통해 신청서를 제출해야 합니다.
PED는 PAVE 신청서와 함께 영상 장비의 유형, 청구하려는 CPT 코드, 서비스의 기술적 요소를 제공하는 기술자의 이름, 서비스의 전문적 요소를 제공하는 의사의 이름을 기재한 커버 레터를 업로드할 것을 요청합니다.
신청 수수료
1년 1월부터 2013 휴대용 이미징 제공업체로 등록을 요청하는 신청자는 신청서를 제출할 때 신청 수수료를 지불해야 합니다. 메디칼 신청 수수료 요건은 연방규정집 42편 455.460조를 준수해야 합니다. 공급자 게시판에는 이 요구 사항과 관련된 구체적인 정보가 나와 있습니다. 현재 신청 수수료 정보는 Medi-Cal 제공자 등록 부서 페이지 자료 섹션을 참조하십시오.
등록 증명서
메디칼(Medi-Cal)에 신청하기 전에 먼저 캘리포니아 공중보건부 방사선보건국 에 문의하여 "프로그램", "식품, 의약품 및 방사선 안전", "방사선보건국" 순으로 클릭하고 모든 인증, 등록 및 허가 요건을 충족하는지 확인하십시오.
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
- RHB 방사선 기계 등록 및/또는 유방조영술 기계 인증, 캘리포니아 방사선 감독자 운영자 허가증, 방사선 기술자 자격증 및/또는 엑스레이 기술자 허가증, 유방조영 방사선 기술자 자격증 (해당 시), 감독 의사를 위한 현재 캘리포니아 의사 면허증 등이 있어야 합니다. 사용 중인 장비의 종류에 따라 필요한 기타 모든 진단서 및 등록증.
- 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공업체가 법인이 아닌 경우 제공업체의 서명이어야 합니다. 제공업체가 법인이고 신청서에 제공업체가 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 법인을 법적으로 구속할 수 있는 서명자의 권한을 확인할 수 있는 법인 정관 섹션의 사본을 제출해 주세요.
- 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방 고용주 식별 번호(FEIN) 또는 개인 납세자 식별 번호(ITIN)를 확인하려면 현재 미국 국세청(IRS)에서 발급한 문서를 제출해야 합니다. 인정되는 서류는 IRS에서 발급한 Letter 147-C, IRS에서 발급한 Form 941(고용주 분기별 연방 소득세 신고서), IRS에서 발급한 Form 8109-C(납입 쿠폰) 또는 IRS에서 발급한 Form SS-4(FEIN/ITIN 할당에 대한 공식 확인 통지서)뿐입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름은 IRS에서 발급한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 명시된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 더 자세한 정보 원하시면 IRS 웹사이트를 하시거나 (800) 829-4933으로 전화해 주십시오.
- 사업 활동이 이루어지는 모든 시/군에 대한 사업자 등록증, 세금 납부 증명서 및 허가증 . 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 모든 지역 면허 및 허가증에 기재된 사업체 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업자 등록증/허가증이 필요하지 않은 경우, 해당 사업에 허가증이나 면허증이 필요하지 않다는 내용이 명시된 시/군청의 서면 확인서를 제출해 주십시오. 더 자세한 정보는 해당 시의 사업자 등록 사무소에 문의하거나 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트
방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭한 후 "카운티 웹사이트"를 선택
. - 가명 사업자 등록증을 사용하는 경우, 해당 사업자명이 신청서에 기재된 법적 명칭과 다른 경우, 주 사업장이 위치한 카운티에서 발급 한 가명 사업자 등록증(FBNS)을 제출해야 합니다. 예를 들어, 법인의 경우, 주 국무장관실에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS(Family Business Name Statement)가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업장 주소, 모든 지역 사업자 등록증/허가증, 그리고 FBNS(사업자등록번호)는 정확히 일치해야 합니다. 가명 사업자 등록을 담당하는 카운티 기관을 확인하려면 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트
방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트"를 선택
. - 현재 상용차 등록증 및 현재 상용차 보험 증빙.
- 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
- 합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
- 합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록이 필요합니다.
- 파트너십의 명칭 및/또는 상태 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 비즈니스 포털을 하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
- 귀사가 법인인 경우, 캘리포니아 주 국무장관실에 제출된 정관 사본 (또는 법인이 캘리포니아 주 외부에 소재한 경우 국내 주식회사 신고서)과 이사 및 임원의 성명 및 직책 목록, 각 임원의 소유 지분 및 경영권 지분율을 첨부하면 처리 지연을 방지할 수 있습니다. 법인명 및/또는 법인 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 사업자 포털(Secretary of State California Business Portal)을 방문하여 "캘리포니아 사업자 검색
California Business Search)" 링크 또는 기타 적절한 링크를
하십시오. - 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서 . 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 신청 패키지에 기재된 각 면허 소지자에 대해 청구 건당 $100,000 이상, 연간 최소 총액 $300,000 이상의 전문직 배상책임보험 증서 . 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 전문가 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문가 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.
- 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 한 명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 제공자와 감독 의사(해당되는 경우) 간의 현재 계약서 .
- 해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .
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