휴대용 이미징 제공업체 신청 정보
휴대용 이미징 제공업체 신청 정보
이동식 이미징 제공자는 PAVE(제공자 신청 및 등록 확인)를 통해 신청서를 제출해야 합니다.
PED는 PAVE 신청서와 함께 영상 장비의 유형, 청구하려는 CPT 코드, 서비스의 기술적 요소를 제공하는 기술자의 이름, 서비스의 전문적 요소를 제공하는 의사의 이름을 기재한 커버 레터를 업로드할 것을 요청합니다.
신청 수수료
1월 1, 2013일부터 이동식 영상 제공자로 등록을 요청하는 신청자는 신청서를 제출할 때 신청 수수료를 지불해야 합니다. 42개 연방 규정 섹션 455.460 규정 준수를 위한 Medi-Cal 신청 수수료 요건 제공자 게시판은 이 요구 사항에 대한 구체적인 정보를 제공합니다. 현재 신청 수수료에 대한 자세한 내용은 메디칼 제공자 등록 부서 페이지의 리소스 섹션을 참조하세요.
등록 증명서
Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
- RHB 방사선 기계 등록 및/또는 유방조영술 기계 인증, 캘리포니아 방사선 감독자 운영자 허가증, 방사선 기술자 자격증 및/또는 엑스레이 기술자 허가증, 유방조영 방사선 기술자 자격증 (해당 시), 감독 의사를 위한 현재 캘리포니아 의사 면허증 등이 있어야 합니다. 사용 중인 장비의 종류에 따라 필요한 기타 모든 진단서 및 등록증.
- 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공업체가 법인이 아닌 경우 제공업체의 서명이어야 합니다. 제공업체가 법인이고 신청서에 제공업체가 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 법인을 법적으로 구속할 수 있는 서명자의 권한을 확인할 수 있는 법인 정관 섹션의 사본을 제출해 주세요.
- 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS를 방문하거나 (800) 829-4933번으로 문의하시기 바랍니다.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 현재 상용차 등록증 및 현재 상용차 보험 증빙.
- 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
- 합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
- 합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록이 필요합니다.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서 . 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 신청 패키지에 기재된 각 면허 소지자에 대해 청구 건당 $100,000 이상, 연간 최소 총액 $300,000 이상의 전문직 배상책임보험 증서 . 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 전문가 면허증에 표시된 제공자의 이름이 전문가 책임 보험 확인서에도 표시되어야 합니다.
- 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 한 명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 제공자와 감독 의사(해당되는 경우) 간의 현재 계약서 .
- 해당되는 경우 공동 및 다중 책임 계약 (DHCS 6217)을 통한 승계인 책임 .
PAVE 포털
PAVE 포털로 이동합니다.