청력 검사 연례 보고서 PM 100 양식
- Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note: This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP). Please follow the instructions listed below.
- Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.
참고 사항
- 모든 학군은 10학년 및/또는 11학년 면제 요청 여부에 관계없이 PM 100, 연간 청력 검사 보고서 양식을 제출해야 합니다.
- PM 100 양식은 매년 6월 30일까지 제출해야 합니다.
- PM 100에 학교 CDC 코드를 기재하세요.
- If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).
- 제공된 캘리포니아주 HCP PM 100 양식 (pdf)만 사용하세요.
- Adobe Acrobat Reader is required to complete the form. The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
양식 저장 및/또는 이메일 보내기
양식을 저장하거나 이메일로 보내려면 아래 지침을 따르세요.
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- PM 100 양식 (pdf)을 컴퓨터에 저장합니다.
- 양식을 테스트하여 컴퓨터에 저장한 PM 100에 데이터가 제대로 저장되는지 확인합니다:
- 양식에 지구 이름을 입력합니다.
- 양식을 닫고 변경 사항을 저장합니다.
- 양식을 다시 열어 데이터 및/또는 변경 사항이 저장되었는지 확인합니다.
- 양식에 데이터를 계속 입력합니다.
- 양식을 닫고 변경 사항을 저장합니다.
- 양식을 열어 데이터가 저장되었는지 확인합니다.
- 양식을 이메일, 팩스 또는 우편으로 HCP에 제출할 수 있습니다. 아래 메일링 지침을 참조하세요.
- Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.
메일 발송 지침
- 참고: PM 100 및/또는 PM 359 양식만 이메일, 팩스 또는 우편으로 보낼 수 있습니다. 다른 모든 양식은 원본 서명이 필요하거나 기밀 정보가 포함되어 있어야 하며, 아래 주소로 HCP에 우편으로 보내야 합니다.
- 이메일: PM 100 및/또는 PM 359 양식 전용: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- 메일: 모든 양식:
- 청력 보존 프로그램
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- P.O. 박스 997413, MS 8102
- 새크라멘토, 캘리포니아 95899-7413
- 질문이 있습니다: 질문이 있으시면 HCP로 이메일( hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov)로 보내주세요.