홈 서비스 장기 케어 대안(자택 및 지역사회 기반 서비스 옵션) 개인 간호사 제공자(INP) 신청 요건​​ 

개인 간호사 제공자(INP) 신청 요건​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • 소비자 보호국 (DCA) 라이선스 출력물​​ 
  • 유효한 국가 발급 신분증 또는 운전면허증​​ 
  • 유효한 기본 생명 유지(BLS) 인증​​ 
  • 전문직 배상 책임(의료 과실) 보험 적용 범위​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

전체 신청 패키지를 다음 주소로 제출하세요:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

통합 의료 시스템 부문​​ 

공급자 등록 단위​​ 

1501 캐피톨 애비뉴, MS 4502​​ 

P.O. Box 997437​​ 

새크라멘토, 캘리포니아 95899-7437​​ 

참고: 공급자 등록 부서로 패키지 보내기​​  

제공자 등록 부서에 문서를 보내지 마십시오.​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​