• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• RCFE/ARF에 연결된 비즈니스 이메일​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• 연방 납세자 식별 번호(TIN) 증명: IRS 레터 SS-4, IRS 양식 941, 양식 8109-C 또는 레터 147-C​​ 
• 시 사업자 면허증 또는 면제증​​ 
• 사회복지부에서 발급한 시설 면허증​​ 
• 유효한 주 발급 신분증 또는 운전면허증(Medi-Cal 양식에 기재된 모든 개인의 사본 포함)​​ 
• 사업자명(DBA) 또는 가상의 사업자명 진술서(기존 법인명과 다른 이름으로 사업을 운영하는 경우에만 필요)​​ 
• 일반 책임 보험​​ 
• 근로자 산재 보험​​ 
• 보증 채권 또는 면제 서신​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• 정관 또는 조직 정관​​ 

전체 신청 패키지를 다음 주소로 제출하세요:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

통합 의료 시스템 부문​​ 

공급자 등록 단위​​ 

1501 캐피톨 애비뉴, MS 4502​​ 

P.O. Box 997437​​ 

새크라멘토, 캘리포니아 95899-7437​​ 

참고: 공급자 등록 부서로 패키지 보내기​​  

제공자 등록 부서에 문서를 보내지 마십시오.​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​