참고: 양식 1095-B는 국세청에 제출하는 의료 보험 증빙 서류이며 DHCS에 작성하거나 제출할 필요가 없습니다.​​  

이 양식을 기록용으로 보관해 주세요.  연방 및 주 개별 의무에 대해 자세히 알아보려면 아래 정보와 링크를 참조하세요.  새로운 캘리포니아 개인 의무(SB 78)는 2020년 1월 1일부터 시행되었습니다.​​ 

DHCS는 매년 1월 31일 또는 그 이전에 Medi-Cal을 통해 MEC를 이용하는 개인에게 양식 1095-B를 우편으로 발송합니다.​​ 

연방 개인 의무​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

양식 1095-B는 해당 연도 동안 수혜자가 받은 MEC( Medi-Cal )의 월을 보고합니다. DHCS에서 MEC 정보를 IRS로 전송하며 수혜자는 세금 신고를 선택한 경우 IRS에 양식 1095-B를 제출할 필요가 없습니다. 수혜자는 과세 연도 동안 건강 보험 혜택을 받았다는 증거를 위해 양식 1095-B를 기록용으로 보관해야 합니다.​​  

양식 1095-B는 작성하거나 DHCS에 제출할 필요가 없습니다.​​  

캘리포니아주 Department of Health Care Services (DHCS))는 국세법 6055조에 따라 2016년 1월부터 매년 모든 수혜자( Medi-Cal )에게 국세청 양식 1095-B를 발급하기 시작했습니다.​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

양식 1095-B에 정확한 정보가 포함되도록 하려면 수혜자는 카운티 인적 서비스 기관에 연락하여 새 주소, 소득, 고용 또는 가구 규모 변경과 같은 변경 사항을 보고해야 합니다. 변경 사항을 보고하지 않으면 양식 1095-B의 정보가 지연되고 부정확해질 수 있습니다.​​ 

캘리포니아 개인 의무(SB 78)​​ 

캘리포니아 상원 법안 78[2019년 법령 38장]이 통과되면서 캘리포니아는 캘리포니아 개인 의무라고도 하는 개인 의무를 만들었습니다. 이 법에 따라 개인은 MEC를 보유하거나 캘리포니아 주에 벌금을 납부해야 합니다. 이 의무에 따라 모든 캘리포니아 거주자는 2020년 1월 1일부터 MEC에 등록하고 유지해야 합니다. 이 요건을 충족하지 못하거나 요건이 면제되지 않은 캘리포니아 주민은 벌금을 납부해야 합니다.​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

샘플 편지 & 양식 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

샘플 양식 1095-B: 이 양식은 아래 세 가지 샘플 편지 중 하나와 함께 우편으로 발송됩니다.​​   

이 정보를 다른 세금 정보와 함께 보관하세요. DHCS에 반환할 필요는 없습니다.​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

양식 1095-B를 우편으로 발송할 때마다 양식 1095-B의 목적을 설명하는 서신이 함께 발송됩니다. DHCS는 양식 1095-B를 우편으로 발송할 때 세 가지 문자를 사용합니다:​​ 

원본 편지 샘플: 이 양식은 해당 과세 연도의 원본 1095-B 양식과 함께 우편으로 발송됩니다. 이 편지는 DHCS의 연례 Form 1095-B 우편 발송에 사용됩니다.
원본 편지 샘플 (영어)
원본 편지 샘플 (스페인어)

재인쇄 편지 샘플: 수혜자가 해당 과세 연도에 대해 재인쇄를 요청할 때 재인쇄된 1095-B 양식과 함께 우편으로 발송됩니다.
재인쇄 편지 샘플 (영어)
샘플 재인쇄 편지 (스페인어)

샘플 수정 편지:  이 문서는 해당 과세 연도에 대해 Medi-Cal 기록에 변경이 발생해 DHCS가 원래 1095-B에 보고된 정보를 수정해야 할 때 수정된 1095-B와 함께 우편으로 발송됩니다. 
샘플 수정 편지 (영어)
샘플 수정 편지 (스페인어)

조치 요청 샘플 통지서(NFRA):이 통 지는 DHCS에서 수혜자에게 Medi-Cal 기록에 잘못된 정보가 포함될 수 있음을 알리기 위해 발송됩니다.  보통 이 오류는 Medi-Cal 기록의 이름과 성 및/또는 사회보장번호가 연방 세금 신고서에 사용된 번호와 일치하지 않기 때문입니다.
NFRA 샘플 (영어)
NFRA 샘플 (스페인어)​​