참고: 양식 1095-B는 국세청에 제출하는 의료 보험 증빙 서류이며 DHCS에 작성하거나 제출할 필요가 없습니다.​​ 

이 양식을 기록용으로 보관해 주세요. 연방 및 주정부 개인 의무 가입 조항에 대해 더 자세히 알아보시려면 아래 정보와 링크를 참조하십시오. 새로운 캘리포니아 개인 의무 조항(SB 78)은 1년 2020년에 발효되었습니다.​​ 

DHCS는 매년 1월 31일 또는 그 이전에 Medi-Cal을 통해 MEC를 이용하는 개인에게 양식 1095-B를 우편으로 발송합니다.​​ 

연방 개인 의무​​ 

건강보험개혁법(ACA)에 따라 개인은 최소 필수 보장(MEC)이라는 최소 기준을 충족하는 의료 보험에 가입해야 합니다. 이 요건은 "ACA 개인 의무" 또는 "연방 개인 의무"라고도 합니다.​​ 

양식 1095-B는 메디칼 수혜자가 해당 연도에 받은 MEC(Medical Education Credit) 지급 개월 수를 보고합니다. DHCS는 귀하의 MEC 정보를 IRS에 전송하며, 수혜자는 세금 신고를 선택한 경우 IRS에 양식 1095-B를 제출할 필요가 없습니다. 수혜자는 과세 연도 동안 건강 보험 혜택을 받았다는 증빙 자료로 양식 1095-B를 보관해야 합니다.​​ 

양식 1095-B는 작성하거나 DHCS에 제출할 필요가 없습니다.​​ 

캘리포니아주 Department of Health Care Services (DHCS))는 국세법 6055조에 따라 2016년 1월부터 매년 모든 수혜자( Medi-Cal )에게 국세청 양식 1095-B를 발급하기 시작했습니다.​​ 

본 공지사항에 관한 질문이나 양식 1095-B에 대한 추가 정보가 필요하시면 DHCS 메디칼 헬프라인 1-844-253-0883 으로 문의해 주십시오.​​ 

양식 1095-B에 정확한 정보가 포함되도록 하려면 수혜자는 새 주소, 소득, 고용 또는 가구 구성원 수의 변화와 같은 변경 사항을 해당 카운티 사회복지 기관에 보고해야 합니다. 변경 사항을 보고하지 않으면 양식 1095-B에 지연 및 부정확한 정보가 포함될 수 있습니다.​​ 

캘리포니아 개인 의무 가입 법안(SB 78)​​ 

캘리포니아 상원 법안 78[2019년 법령 38장]이 통과되면서 캘리포니아는 캘리포니아 개인 의무라고도 하는 개인 의무를 만들었습니다. 이 법에 따라 개인은 MEC를 보유하거나 캘리포니아 주에 벌금을 납부해야 합니다. 이 의무에 따라 모든 캘리포니아 거주자는 2020년 1월 1일부터 MEC에 등록하고 유지해야 합니다. 이 요건을 충족하지 못하거나 요건이 면제되지 않은 캘리포니아 주민은 벌금을 납부해야 합니다.​​ 

캘리포니아 프랜차이즈 세금 위원회(FTB)는 주 세금 신고 절차를 통해 의무 사항과 잠재적 벌금을 평가할 책임이 있습니다. 캘리포니아의 건강 관리 의무에 대한 자세한 내용은 자료 섹션의 캘리포니아 개인 의무(SB 78)라는 링크를 사용하여 FTB 웹사이트를 방문하세요.​​ 

샘플 편지 & 양식 1095-B​​ 

DHCS의 서신과 양식은 영어와 스페인어로 제작됩니다.​​ 

샘플 양식 1095-B: 이 양식은 아래 세 가지 샘플 편지 중 하나와 함께 우편으로 발송됩니다.​​ 

이 정보를 다른 세금 정보와 함께 보관하세요. DHCS에 반환할 필요는 없습니다.​​ 

참고: DHCS는 수혜자의 신원 보호를 위해 양식 1095-B에서 수혜자의 사회보장번호 앞 다섯 자리와 생년월일을 삭제합니다.​​ 

양식 1095-B를 우편으로 발송할 때마다 양식 1095-B의 목적을 설명하는 서신이 함께 발송됩니다. DHCS는 양식 1095-B를 우편으로 발송할 때 세 가지 문자를 사용합니다:​​ 

샘플 원본 편지: 이 편지는 해당 과세 연도의 원본 1095-B 양식과 함께 발송됩니다. 이 편지는 DHCS(미국 아동·
복지부)에서 매년 발송하는 양식 1095-B에 사용되는 편지입니다.원본 편지 예시 (영어)
원본 편지 예시 (스페인어)

재발행 편지 예시: 수혜자가 특정 과세 연도에 대한 Form 1095-B 재발행을 요청할 경우 재발행된 Form 1095-B와 함께 발송됩니다.
샘플 재인쇄 서신(영어)
샘플 재인쇄 서신(스페인어)

샘플 정정 서신: 이 서신은 Medi-Cal 기록에 변경 사항이 발생하여 DHCS가 해당 과세 연도의 원래 Form 1095-B에 보고된 정보를 수정해야 할 때 수정된 Form 1095-B와 함께 발송됩니다.
정정 서신 샘플(영어)
정정 서신 샘플(스페인어)

조치 요청 통지서(NFRA) 샘플: 이 통지서는 DHCS에서 수혜자에게 Medi-Cal 기록에 잘못된 정보가 포함되어 있을 수 있음을 알리기 위해 발송됩니다. 일반적으로 이 오류는 메디칼(Medi-Cal) 기록에 있는 이름, 성 및/또는 사회보장번호가 연방 세금 신고서에 사용된 정보
일치하지 않아서 발생합니다.샘플 NFRA(영어)
샘플 NFRA(스페인어)​​