참고: 양식 1095-B는 국세청에 제출하는 의료 보험 증빙 서류이며 DHCS에 작성하거나 제출할 필요가 없습니다.​​  

이 양식을 기록용으로 보관해 주세요.  연방 및 주 개별 의무에 대해 자세히 알아보려면 아래 정보와 링크를 참조하세요.  새로운 캘리포니아 개인 의무(SB 78)는 2020년 1월 1일부터 시행되었습니다.​​ 

DHCS는 매년 1월 31일 또는 그 이전에 Medi-Cal을 통해 MEC를 이용하는 개인에게 양식 1095-B를 우편으로 발송합니다.​​ 

연방 개인 의무​​ 

건강보험개혁법(ACA)에 따라 개인은 최소 필수 보장(MEC)이라는 최소 기준을 충족하는 의료 보험에 가입해야 합니다. 이 요건은 "ACA 개인 의무" 또는 "연방 개인 의무"라고도 합니다.​​ 

양식 1095-B는 해당 연도 동안 수혜자가 받은 MEC( Medi-Cal )의 월을 보고합니다. DHCS에서 MEC 정보를 IRS로 전송하며 수혜자는 세금 신고를 선택한 경우 IRS에 양식 1095-B를 제출할 필요가 없습니다. 수혜자는 과세 연도 동안 건강 보험 혜택을 받았다는 증거를 위해 양식 1095-B를 기록용으로 보관해야 합니다.​​  

양식 1095-B는 작성하거나 DHCS에 제출할 필요가 없습니다.​​  

캘리포니아주 Department of Health Care Services (DHCS))는 국세법 6055조에 따라 2016년 1월부터 매년 모든 수혜자( Medi-Cal )에게 국세청 양식 1095-B를 발급하기 시작했습니다.​​ 

본 통지에 관한 질문이 있거나 양식 1095-B에 관한 추가 정보가 필요하시면 DHCS의 메디칼 헬프라인 1-844-253-0883번으로 실시간 상담원에게 문의하시기 바랍니다.​​    

양식 1095-B에 정확한 정보가 포함되도록 하려면 수혜자는 카운티 인적 서비스 기관에 연락하여 새 주소, 소득, 고용 또는 가구 규모 변경과 같은 변경 사항을 보고해야 합니다. 변경 사항을 보고하지 않으면 양식 1095-B의 정보가 지연되고 부정확해질 수 있습니다.​​ 

캘리포니아 개인 의무(SB 78)​​ 

캘리포니아 상원 법안 78[2019년 법령 38장]이 통과되면서 캘리포니아는 캘리포니아 개인 의무라고도 하는 개인 의무를 만들었습니다. 이 법에 따라 개인은 MEC를 보유하거나 캘리포니아 주에 벌금을 납부해야 합니다. 이 의무에 따라 모든 캘리포니아 거주자는 2020년 1월 1일부터 MEC에 등록하고 유지해야 합니다. 이 요건을 충족하지 못하거나 요건이 면제되지 않은 캘리포니아 주민은 벌금을 납부해야 합니다.​​ 

캘리포니아 프랜차이즈 세금 위원회(FTB)는 주 세금 신고 절차를 통해 의무 사항과 잠재적 벌금을 평가할 책임이 있습니다. 캘리포니아의 건강 관리 의무에 대한 자세한 내용은 자료 섹션의 캘리포니아 개인 의무(SB 78)라는 링크를 사용하여 FTB 웹사이트를 방문하세요.​​ 

샘플 편지 & 양식 1095-B​​ 

DHCS의 서신과 양식은 영어와 스페인어로 제작됩니다.​​ 

샘플 양식 1095-B: 이 양식은 아래 세 가지 샘플 편지 중 하나와 함께 우편으로 발송됩니다.​​   

이 정보를 다른 세금 정보와 함께 보관하세요. DHCS에 반환할 필요는 없습니다.​​ 

참고: DHCS는 수혜자의 신원을 보호하기 위해 양식 1095-B에서 수혜자의 사회보장번호와 생년월일의 첫 다섯 자리를 삭제합니다.​​ 

양식 1095-B를 우편으로 발송할 때마다 양식 1095-B의 목적을 설명하는 서신이 함께 발송됩니다. DHCS는 양식 1095-B를 우편으로 발송할 때 세 가지 문자를 사용합니다:​​ 

원본 편지 샘플: 이 양식은 해당 과세 연도의 원본 1095-B 양식과 함께 우편으로 발송됩니다. 이 편지는 DHCS의 연례 Form 1095-B 우편 발송에 사용됩니다.
원본 편지 샘플 (영어)
원본 편지 샘플 (스페인어)

재인쇄 편지 샘플: 수혜자가 해당 과세 연도에 대해 재인쇄를 요청할 때 재인쇄된 1095-B 양식과 함께 우편으로 발송됩니다.
재인쇄 편지 샘플 (영어)
샘플 재인쇄 편지 (스페인어)

샘플 수정 편지:  이 문서는 해당 과세 연도에 대해 Medi-Cal 기록에 변경이 발생해 DHCS가 원래 1095-B에 보고된 정보를 수정해야 할 때 수정된 1095-B와 함께 우편으로 발송됩니다. 
샘플 수정 편지 (영어)
샘플 수정 편지 (스페인어)

조치 요청 샘플 통지서(NFRA):이 통 지는 DHCS에서 수혜자에게 Medi-Cal 기록에 잘못된 정보가 포함될 수 있음을 알리기 위해 발송됩니다.  보통 이 오류는 Medi-Cal 기록의 이름과 성 및/또는 사회보장번호가 연방 세금 신고서에 사용된 번호와 일치하지 않기 때문입니다.
NFRA 샘플 (영어)
NFRA 샘플 (스페인어)​​