수취인 데이터 기록(STD 204)
제3자 책임 및 복구 부서(TPLRD)는 의료 보험사, 의료 서비스 제공자, Medi-Cal 가입자 및 변호사가 과오납금, 잘못된 지급 및 중복 지급을 상환하기 위해 지급 요청을 처리할 수 있습니다. 기타 지불금에는 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램(BCCTP) 및 건강 보험료 지불(HIPP) 프로그램이 있습니다.
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
법적 권한:
1월부터 1, 2012, 정부 기관이 아닌 개인이나 단체에 대한 모든 지급은 STD 204 양식을 작성해야 합니다. 이 양식은 수취인이 작성해야 하며, 환불 또는 지급을 요청하기 전에 보건복지부(DHCS)에서 기밀 파일로 보관합니다.
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
TPLRD 우편 주소:
의료 서비스 부서
제3자 책임 및 복구 부서, MS 4720
P.O. Box 997425
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7425