수취인 데이터 기록(STD 204)
제3자 책임 및 복구 부서(TPLRD)는 의료 보험사, 의료 서비스 제공자, Medi-Cal 가입자 및 변호사가 과오납금, 잘못된 지급 및 중복 지급을 상환하기 위해 지급 요청을 처리할 수 있습니다. 기타 지불금에는 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램(BCCTP) 및 건강 보험료 지불(HIPP) 프로그램이 있습니다.
TPLRD의 결제 방식이 변경되었습니다. 주법과 연방법 모두 모든 보고 대상 지급금을 식별하고 수취인 데이터 기록(STD 204) 양식에 보고하도록 요구합니다. 여기에는 정부 기관이 아닌 개인이나 단체에게 지급이 이루어지는 거래에 참여하는 모든 국무부 부서가 포함됩니다.
법적 권한:
1 20121월부터 TPLRD는 정부 기관이 아닌 개인 또는 단체에 대한 모든 지불에 대해 STD 204 양식을 작성하도록 요구할 것입니다. 이 양식은 수령인이 작성해야 하며, 환불 또는 지급을 요청하기 전에 보건의료서비스부(DHCS)에서 기밀 파일로 보관합니다.
해당 양식은 다음 링크( STD 204) 를 통해 다운로드할 수 있습니다. STD 204 양식의 두 번째 페이지에 있는 지침을 주의 깊게 읽은 후 작성해 주십시오. STD 204 양식을 지침에 따라 제대로 작성하여 DHCS에 제출하지 않으면 환급 또는 지급 요청이 거부될 수 있습니다. 수취인의 이름 및/또는 주소가 변경된 경우, 수취인은 현재 정보를 기재한 새로운 STD 204 양식을 제출해야 합니다.
지급을 요청하는 수령인은 TPLRD 프로그램 담당자에게 연락하여 작성된 STD 204 사본을 전자적으로 전송하는 방법에 대한 지침을 받을 수 있습니다. 작성 완료된 STD 204 양식의 원본 서명 본을 제출해야 합니다. 아래 주소 중 한 곳으로 우편 발송하거나 프로그램 담당자의 안내에 따라 보내주십시오.
TPLRD 우편 주소:
의료 서비스 부서
제3자 책임 및 복구 부서, MS 4720
P.O. Box 997425
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7425