Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
새 케이스 신고하기(1단계):
개인 상해 사고에 연루된 각 Medi-Cal 가입자에 대해 하나의 새로운 사례 통지서를 제출합니다. 여러 번 제출하면 처리가 지연될 수 있습니다. 새 사례 알림에는 W&I 코드 섹션 14124.73(c)에 따른 보고 요건을 충족하기 위해 다음 사항이 포함되어야 합니다:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- 혜택 식별 카드(BIC)에 기재된 회원의 메디칼 ID 번호 또는 사회 보장 번호.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- 보험금 청구 관리자의 연락처 정보(청구 번호 포함)입니다.
- 책임이 있는 제3자 또는 보험사를 대리하는 변호인의 연락처 정보.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
사례 업데이트(2단계):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- 보고할 새로운 정보가 있거나 기존 사례에 대해 제공할 문서가 있는 경우 사례 업데이트를 제공하세요. 보안을 위해 디지털 미디어는 허용되지 않습니다.
개인 상해(PI)
PI – Step 1
새 사건 신고(개인 상해 신고 양식)
PI – Step 2
케이스 업데이트 또는 문서 제공(기타 모든 알림)
PI – Step 3
Medi-Cal 유치권 온라인 결제
기타
진행 중인 케이스 상태 요청하기
근로자 보상(WC)
WC – Step 1
새 클레임 알림 또는 기존 클레임에 대한 정보를 제출합니다.
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online