메디칼(Medi-Cal) 및 패밀리 팩트(Family PACT) 프로그램의 불임 시술에 대한 사전 동의를 얻을 때, 의료 제공자는 반드시 불임 시술 동의서(DHCS 8649) 양식을 사용해야 합니다. 이 양식은 DHCS에서 인정하는 유일한 불임수술 동의서입니다. 해당 양식은 Medi-Cal 제공자 매뉴얼 2부의 소독(Ster) 섹션에 명시된 지침에 따라 작성해야 합니다.

캘리포니아 주 규정집(22 CCR § 51305.3 불임수술에 대한 정보 제공 동의 절차)에 따라, 개인에게는 동의서 사본과 주정부에서 발행한 불임수술 관련 소책자가 제공되어야 합니다.

질문 1: 양식 전체에 걸쳐 환자 이름이 일관되게 유지되는 한, 양식에서 환자 이름을 줄여서 사용할 수 있습니까?
답변 1: 환자의 이름은 불임수술 동의서(DHCS 8649) 전체에 걸쳐 일관되어야 하며, 청구서에 기재된 환자 이름과 일치해야 합니다.

질문 2: 통역 섹션에서 원격으로 제공되는 서비스에 해당 내용이 필수 사항인가요?
답변 2: 지침에 명시된 대로 통역사 서명이 필요합니다.

여기에 언급되지 않은 불임 시술 관련 추가 문의 사항이 있으시면 캘리포니아 보건복지부 가족계획국 (FamilyPact@dhcs.ca.gov)으로 연락해 주십시오.