CalAIM ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਪਹਿਲਕਦਮੀ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਂਦੇ ਸਵਾਲ
CalAIM ਬਾਰੇ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਣ ਵਾਲੇ ਸਵਾਲਾਂ 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਜਾਓ
ਹੇਠਾਂ ਤਕਨੀਕੀ ਸਹਾਇਤਾ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਵਾਲੇ ਵੈਬਿਨਾਰਾਂ ਅਤੇ BHCalAIM@dhcs.ca.gov ਈਮੇਲ 'ਤੇ ਭੇਜੇ ਗਏ ਸਬਮਿਸ਼ਨਾਂ ਤੋਂ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਣ ਵਾਲੇ ਸਵਾਲਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ। DHCS ਇਸ ਸੂਚੀ ਨੂੰ ਤਿਮਾਹੀ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਅਪਡੇਟ ਕਰੇਗਾ।
ਪਾਲਣਾ
ਕਾਉਂਟੀਆਂ ਨੂੰ ਧੋਖਾਧੜੀ, ਬਰਬਾਦੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਿਵੇਂ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ?
ਹਰੇਕ MHP ਅਤੇ DMC/DMC-ODS ਯੋਜਨਾ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਕੀ, ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਪ੍ਰਬੰਧ, ਅਤੇ ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਹੋਣੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹਨ ਤਾਂ ਜੋ ਧੋਖਾਧੜੀ, ਬਰਬਾਦੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਦਾ ਪਤਾ ਲਗਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਅਤੇ ਰੋਕਿਆ ਜਾ ਸਕੇ ਜੋ 42 CFR ਭਾਗ 438.608 ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ A, MHP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਅਟੈਚਮੈਂਟ 13 ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ A, ਅਟੈਚਮੈਂਟ I, ਭਾਗ H, ਪੈਰਾ 5, DMC-ODS ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ। (ਭਾਗ 3-5 ਸਭ ਤੋਂ ਢੁਕਵੇਂ ਭਾਗ ਹਨ।) ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਵਿੱਚ ਹੇਠ ਲਿਖੇ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਇੱਕ ਪਾਲਣਾ ਅਧਿਕਾਰੀ ਦੀ ਨਿਯੁਕਤੀ ਜੋ ਧੋਖਾਧੜੀ ਵਿਰੋਧੀ ਨੀਤੀਆਂ, ਅਭਿਆਸਾਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਨੂੰ ਵਿਕਸਤ ਕਰਨ ਅਤੇ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ।
- ਇੱਕ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਪਾਲਣਾ ਕਮੇਟੀ ਦੀ ਨਿਯੁਕਤੀ ਜੋ ਇਕਾਈ ਦੇ ਪਾਲਣਾ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ।
- ਪਾਲਣਾ ਜੋਖਮਾਂ ਦੀ ਨਿਯਮਤ ਅੰਦਰੂਨੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਆਡਿਟਿੰਗ ਲਈ ਸਮਰਪਿਤ ਸਟਾਫ ਵਾਲੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਅਤੇ ਇੱਕ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਦੀ ਸਥਾਪਨਾ ਅਤੇ ਲਾਗੂਕਰਨ, ਪਾਲਣਾ ਮੁੱਦਿਆਂ ਨੂੰ ਉਠਾਏ ਜਾਣ 'ਤੇ ਤੁਰੰਤ ਜਵਾਬ ਦੇਣਾ, ਸਵੈ-ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਆਡਿਟ ਦੌਰਾਨ ਪਛਾਣੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੰਭਾਵੀ ਪਾਲਣਾ ਸਮੱਸਿਆਵਾਂ ਦੀ ਜਾਂਚ, ਅਤੇ ਅਜਿਹੀਆਂ ਸਮੱਸਿਆਵਾਂ ਦੇ ਸੁਧਾਰ।
- ਜੇਕਰ ਠੇਕੇਦਾਰ ਕਿਸੇ ਮੁੱਦੇ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕਰਦਾ ਹੈ ਜਾਂ ਸੰਭਾਵੀ ਧੋਖਾਧੜੀ, ਬਰਬਾਦੀ ਜਾਂ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਦੀ ਘਟਨਾ ਸੰਬੰਧੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਸੂਚਨਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਸੂਚਿਤ ਕਰਨ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, ਠੇਕੇਦਾਰ ਮੁੱਦੇ/ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਵੈਧਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਇੱਕ ਅੰਦਰੂਨੀ ਜਾਂਚ ਕਰੇਗਾ, ਅਤੇ ਲੋੜ ਪੈਣ 'ਤੇ ਸੁਧਾਰਾਤਮਕ ਕਾਰਵਾਈ ਵਿਕਸਤ ਅਤੇ ਲਾਗੂ ਕਰੇਗਾ।
- ਨਿਯਮਤ ਤੌਰ 'ਤੇ, ਸੈਂਪਲਿੰਗ ਜਾਂ ਹੋਰ ਤਰੀਕਿਆਂ ਦੁਆਰਾ ਤਸਦੀਕ ਕਰਨਾ ਕਿ ਕੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜੋ ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਹਨ, ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸਨ।
ਧੋਖਾਧੜੀ, ਬਰਬਾਦੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਦੀਆਂ ਪਰਿਭਾਸ਼ਾਵਾਂ ਕੀ ਹਨ? ਕੀ ਧੋਖਾਧੜੀ ਲਈ "ਇਰਾਦਾ" ਇੱਕ ਸ਼ਰਤ ਹੈ?
ਧੋਖਾਧੜੀ ਦਾ ਅਰਥ ਹੈ ਕਿਸੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦੁਆਰਾ ਜਾਣਬੁੱਝ ਕੇ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਧੋਖਾ ਜਾਂ ਗਲਤ ਬਿਆਨਬਾਜ਼ੀ, ਇਹ ਜਾਣਦੇ ਹੋਏ ਕਿ ਧੋਖਾਧੜੀ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਉਸਨੂੰ ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਕੁਝ ਅਣਅਧਿਕਾਰਤ ਲਾਭ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਕੋਈ ਵੀ ਅਜਿਹਾ ਕੰਮ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਜੋ ਲਾਗੂ ਸੰਘੀ ਜਾਂ ਰਾਜ ਕਾਨੂੰਨ ਦੇ ਤਹਿਤ ਧੋਖਾਧੜੀ ਦਾ ਗਠਨ ਕਰਦਾ ਹੈ। (42 CFR § 433.304, 455.2, ਅਤੇ W&I, ਸੈਕਸ਼ਨ 14107.11, ਉਪ-ਵਿਭਾਗ (d)) ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦਾ ਅਰਥ ਹੈ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਭਿਆਸ ਜੋ ਸਹੀ ਵਿੱਤੀ, ਕਾਰੋਬਾਰੀ, ਜਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਅਭਿਆਸਾਂ ਨਾਲ ਅਸੰਗਤ ਹਨ, ਅਤੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਮੈਡੀਕੇਡ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਲਈ ਬੇਲੋੜੀ ਲਾਗਤ ਜਾਂ ਉਹਨਾਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਅਦਾਇਗੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜੋ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਨਹੀਂ ਹਨ ਜਾਂ ਜੋ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਲਈ ਪੇਸ਼ੇਵਰ ਤੌਰ 'ਤੇ ਮਾਨਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਮਿਆਰਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਫਲ ਰਹਿੰਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਮੈਂਬਰ ਅਭਿਆਸ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਮੈਡੀਕੇਡ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਨੂੰ ਬੇਲੋੜਾ ਖਰਚਾ ਆਉਂਦਾ ਹੈ। (42 CFR § 455.2 ਅਤੇ W&I, ਸੈਕਸ਼ਨ 14107.11, ਉਪ-ਵਿਭਾਗ (d) ) ਰਹਿੰਦ-ਖੂੰਹਦ, ਜਿਸਦੀ ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ ਸੰਘੀ ਮੈਡੀਕੇਡ ਨਿਯਮਾਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਵਿੱਚ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਅਣਉਚਿਤ ਵਰਤੋਂ ਅਤੇ ਸਰੋਤਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ। "ਧੋਖਾਧੜੀ", "ਬਰਬਾਦੀ", ਅਤੇ "ਦੁਰਵਰਤੋਂ" ਦੀਆਂ ਪਰਿਭਾਸ਼ਾਵਾਂ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹਨਾਂ ਸ਼ਬਦਾਂ ਨੂੰ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਸੰਦਰਭ ਵਿੱਚ ਸਮਝਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਡ ਕੇਅਰ ਮੈਨੂਅਲ ਵਿੱਚ ਵੀ ਮਿਲ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ।
ਇਰਾਦਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਦਾ ਇੱਕ ਜ਼ਰੂਰੀ ਤੱਤ ਹੈ। ਵਿਭਾਗ ਸੁਝਾਅ ਦਿੰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਕਾਉਂਟੀਆਂ ਇਸ ਤੱਤ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਖਾਸ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਅਤੇ ਸਬੂਤਾਂ ਲਈ ਆਪਣੇ ਕਾਉਂਟੀ ਵਕੀਲ ਨਾਲ ਸਲਾਹ-ਮਸ਼ਵਰਾ ਕਰਨ।
