ਡਰੱਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਟ੍ਰੀਟਮੈਂਟ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਫਾਰਮ
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – ਕਾਉਂਟੀ-ਡਾਇਰੈਕਟ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ(PDF)
- MC 5123AD – DHCS ਕਰਮਚਾਰੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ: ਡਰੱਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (DMC) ਗੁਣਵੱਤਾ ਭਰੋਸਾ - ਉਪਯੋਗਤਾ ਭਰੋਸਾ (QA/UR) ਲਾਗਤਾਂ ਦੀ ਭਰਪਾਈ ਲਈ ਦਾਅਵਾ (PDF)
- ਇਸ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ ਦੇ ਨਾਲ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਦਾਅਵਾ ਵਰਕਬੁੱਕ ਲਈ BHFSOps@dhcs.ca.gov ਇਨਬਾਕਸ 'ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ।
- ਇਸ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ ਦੇ ਨਾਲ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਦਾਅਵਾ ਵਰਕਬੁੱਕ ਲਈ BHFSOps@dhcs.ca.gov ਇਨਬਾਕਸ 'ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ।
- DHCS 5312 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ: ਕਾਉਂਟੀ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਖਰਚਿਆਂ ਦੀ ਭਰਪਾਈ ਲਈ ਡਰੱਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (DMC) ਸੇਵਾਵਾਂ ਦਾ ਦਾਅਵਾ (PDF)
- ਇਸ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ ਦੇ ਨਾਲ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਦਾਅਵਾ ਵਰਕਬੁੱਕ ਲਈ SUDFMAB@dhcs.ca.gov ਇਨਬਾਕਸ 'ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ।
- DHCS 6065A ਫਾਰਮ - ਗੁੱਡ ਕਾਜ਼ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6065A ਹਦਾਇਤਾਂ - ਗੁੱਡ ਕਾਜ਼ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6065B ਫਾਰਮ - ਗੁੱਡ ਕਾਜ਼ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6065B ਹਦਾਇਤਾਂ - ਗੁੱਡ ਕਾਜ਼ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6700 ਫਾਰਮ - ਮਲਟੀਪਲ ਬਿਲਿੰਗ ਓਵਰਰਾਈਡ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6700 ਹਦਾਇਤਾਂ - ਮਲਟੀਪਲ ਬਿਲਿੰਗ ਓਵਰਰਾਈਡ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਹਦਾਇਤਾਂ (PDF)
- DHCS 100185 ਫਾਰਮ - DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਸਿੱਧਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100185 ਹਦਾਇਤਾਂ – DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ – ਸਿੱਧਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100186 ਫਾਰਮ - DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਕਾਉਂਟੀ ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100186 ਹਦਾਇਤਾਂ - DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਕਾਉਂਟੀ ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100187 ਫਾਰਮ – DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ – ਕਾਉਂਟੀ ਦੁਆਰਾ ਸੰਚਾਲਿਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ (PDF)
- DHCS 100224 – ਫੈਡਰਲ ਰਿਇੰਬਰਸਮੈਂਟ ਲਈ ਡਰੱਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF) – ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ 04/2025
- DHCS 8049 ਫਾਰਮ - ਕਾਉਂਟੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਆਫ਼ ਕੰਪਲਾਇੰਸ (PDF) - ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ 04/2024
- DHCS 8049 ਹਦਾਇਤਾਂ – ਕਾਉਂਟੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਆਫ਼ ਕੰਪਲਾਇੰਸ (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)