ਡਰੱਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਟ੍ਰੀਟਮੈਂਟ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਫਾਰਮ
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – County-Direct Provider Approver Certification(PDF)
- MC 5123AD – DHCS Employee Approver Certification (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 Claim Form Attestation: Drug Medi-Cal (DMC) Claim for Reimbursement of Quality Assurance – Utilization Reassurance (QA/UR) Costs (PDF)
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 5312 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ: ਕਾਉਂਟੀ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਖਰਚਿਆਂ ਦੀ ਭਰਪਾਈ ਲਈ ਡਰੱਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (DMC) ਸੇਵਾਵਾਂ ਦਾ ਦਾਅਵਾ (PDF)
- Reach out to the SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 6065A Form – Good Cause Certification (PDF)
- DHCS 6065A Instructions – Good Cause Certification (PDF)
- DHCS 6065B ਫਾਰਮ - ਗੁੱਡ ਕਾਜ਼ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6065B ਹਦਾਇਤਾਂ - ਗੁੱਡ ਕਾਜ਼ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (PDF)
- DHCS 6700 Form – Multiple Billing Override Certification (PDF)
- DHCS 6700 ਹਦਾਇਤਾਂ - ਮਲਟੀਪਲ ਬਿਲਿੰਗ ਓਵਰਰਾਈਡ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਹਦਾਇਤਾਂ (PDF)
- DHCS 100185 ਫਾਰਮ - DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਸਿੱਧਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100185 ਹਦਾਇਤਾਂ – DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ – ਸਿੱਧਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100186 ਫਾਰਮ - DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਕਾਉਂਟੀ ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100186 ਹਦਾਇਤਾਂ - DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਕਾਉਂਟੀ ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PDF)
- DHCS 100187 ਫਾਰਮ – DMC ਦਾਅਵਾ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ – ਕਾਉਂਟੀ ਦੁਆਰਾ ਸੰਚਾਲਿਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ (PDF)
- DHCS 100224 – Drug Medi-Cal Certification for Federal Reimbursement (PDF) – Revised 04/2025
- DHCS 8049 ਫਾਰਮ - ਕਾਉਂਟੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਆਫ਼ ਕੰਪਲਾਇੰਸ (PDF) - ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ 04/2024
- DHCS 8049 ਹਦਾਇਤਾਂ – ਕਾਉਂਟੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਆਫ਼ ਕੰਪਲਾਇੰਸ (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)