ਫਾਰਮ: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – ਯੋਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ GHPP ਅਰਜ਼ੀ
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ/ਸਾਲਾਨਾ ਆਮਦਨ ਤਸਦੀਕ
DHCS 4001 – ਫੈਮਿਲੀ PACT ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਰੀਟਰੋਐਕਟਿਵ ਯੋਗਤਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (REC)
DHCS 4001SP – ਫੈਮਿਲੀ ਪੀਏਸੀਟੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਰੀਟਰੋਐਕਟਿਵ ਯੋਗਤਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (REC-ਸਪੈਨਿਸ਼)
DHCS 4014 (06/07) – ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਚਿਲਡਰਨ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਪੋਰਟ
DHCS 4015 U (01/08) – ਮਰੀਜ਼ ਇਤਿਹਾਸ ਲੈਣ-ਦੇਣ
DHCS 4026 - ਇਤਫਾਕੀਆ ਮੈਡੀਕਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ - ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ ਕਲਾਇੰਟ ਮੁਲਾਂਕਣ
DHCS 4027 (04/26) – ਮੈਡੀਕਲ/ਥੈਰੇਪੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ CCS ਸਹਿਮਤੀ
DHCS 4087 – ਮਾਸਟਰ ਇੰਡੈਕਸ ਅਸਵੀਕਾਰ ਨੋਟਿਸ
DHCS 4098 (09/07) – CCS ਮੈਡੀਕਲ ਥੈਰੇਪੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਥੈਰੇਪੀ ਅਸੈਸਮੈਂਟ ਪਲਾਨ
DHCS 4431 – ਦੂਰਸੰਚਾਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਤੇ ਬਿਲਰ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ/ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ
DHCS 4461 ਕਲਾਇੰਟ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ (CEC)
DHCS 4461SP ਕਲਾਇੰਟ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ (CEC-ਸਪੈਨਿਸ਼)
DHCS 4469 ਪਰਿਵਾਰਕ PACT ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਝੌਤਾ (rev.10-25)
DHCS 4470 ਫੈਮਿਲੀ PACT ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਸਮਝੌਤਾ
ਮਲਟੀਪਲ ਟਿਕਾਣੇ ਘੋਸ਼ਣਾ ਲਈ DHCS 4475 ਸਾਈਟ ਸਰਟੀਫਾਇਰ (ਰਿਵ. (01-26)
DHCS 4480 (06/25) – CCS ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਯੋਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP Discharge Planning Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4490 – Health Assessment Provider Application
DHCS 4491 – Health Assessment Provider Agreement
DHCS 4492 – Medical Record Review Tool
DHCS 4493 – Facility Review Tool Scoring Instructions
DHCS 4494 – Facility Review Scoring Summary Sheet
DHCS 4502 – Laboratory Provider Application
DHCS 4503 – Laboratory Provider Program Agreement
DHCS 4504 – Report of Distribution
DHCS 4505 (09/07) – CCS Medical Therapy Plan
DHCS 4507 (01/08) – CCS Special Care Center Directory Update Form
DHCS 4509 (09/15) – Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) – DHCS Computer Files Release/Access of MC Program Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) – CCS Client Dental and Orthodontic Service Authorization Request