ਫਾਰਮ: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) – ਮੈਡੀਕਲ/ਥੈਰੇਪੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ CCS ਸਹਿਮਤੀ
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 ਕਲਾਇੰਟ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ (CEC)
DHCS 4461SP ਕਲਾਇੰਟ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ (CEC-ਸਪੈਨਿਸ਼)
DHCS 4469 ਪਰਿਵਾਰਕ PACT ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਝੌਤਾ (rev.10-25)
DHCS 4470 ਫੈਮਿਲੀ PACT ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਸਮਝੌਤਾ
ਮਲਟੀਪਲ ਟਿਕਾਣੇ ਘੋਸ਼ਣਾ ਲਈ DHCS 4475 ਸਾਈਟ ਸਰਟੀਫਾਇਰ (ਰਿਵ. (01-26)
DHCS 4480 (06/25) – CCS ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਯੋਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ
ਵਿਕਲਪ: ਸਪੈਨਿਸ਼
DHCS 4488 (09/15) – ਨਵਾਂ ਰੈਫਰਲ CCS/GHPP ਕਲਾਇੰਟ ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP ਡਿਸਚਾਰਜ ਯੋਜਨਾ ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ (SAR)
DHCS 4490 – ਸਿਹਤ ਮੁਲਾਂਕਣ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਰਜ਼ੀ
DHCS 4491 – ਸਿਹਤ ਮੁਲਾਂਕਣ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਝੌਤਾ
DHCS 4492 – ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਸਮੀਖਿਆ ਸੰਦ
DHCS 4493 – ਸਹੂਲਤ ਸਮੀਖਿਆ ਸੰਦ ਸਕੋਰਿੰਗ ਨਿਰਦੇਸ਼
DHCS 4494 – ਸਹੂਲਤ ਸਮੀਖਿਆ ਸਕੋਰਿੰਗ ਸੰਖੇਪ ਸ਼ੀਟ
DHCS 4502 – ਪ੍ਰਯੋਗਸ਼ਾਲਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਰਜ਼ੀ
DHCS 4503 – ਪ੍ਰਯੋਗਸ਼ਾਲਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸਮਝੌਤਾ
DHCS 4504 – ਵੰਡ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ
DHCS 4505 (09/07) – CCS ਮੈਡੀਕਲ ਥੈਰੇਪੀ ਪਲਾਨ
DHCS 4507 (01/08) – CCS ਸਪੈਸ਼ਲ ਕੇਅਰ ਸੈਂਟਰ ਡਾਇਰੈਕਟਰੀ ਅੱਪਡੇਟ ਫਾਰਮ
DHCS 4509 (09/15) – ਸਥਾਪਿਤ CCS/GHPP ਕਲਾਇੰਟ ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS ਨੈੱਟ ਮੈਡੀਕਲ ਥੈਰੇਪੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ MTP ਥੈਰੇਪਿਸਟ ਟੇਬਲ
DHCS 4512 (05/13) – DHCS ਕੰਪਿਊਟਰ ਫਾਈਲਾਂ MC ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦੀ ਰਿਲੀਜ਼/ਪਹੁੰਚ ਗੁਪਤ ਸਹੁੰ
DHCS 4516 (09/15) – CCS ਕਲਾਇੰਟ ਡੈਂਟਲ ਅਤੇ ਆਰਥੋਡੋਂਟਿਕ ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ