Forms: MC 05 – MC 0805
| ਫਾਰਮ ਨੰਬਰ | ਫਾਰਮ ਦਾ ਸਿਰਲੇਖ |
|---|---|
| ਐਮਸੀ 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| ਐਮਸੀ 13 (12/09) | ਨਾਗਰਿਕਤਾ, ਪਰਦੇਸੀਪਣ, ਅਤੇ ਇਮੀਗ੍ਰੇਸ਼ਨ ਸਥਿਤੀ ਦਾ ਬਿਆਨ |
| ਐਮਸੀ 14 ਏ (05/22) | ਯੋਗ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB), ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB), ਅਤੇ ਯੋਗ ਵਿਅਕਤੀਆਂ (QI) ਅਰਜ਼ੀ |
ਯੋਗ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB), ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB), ਅਤੇ ਯੋਗ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਅਰਜ਼ੀ | |
| ਐਮਸੀ 18 (06/07) | ਤੁਹਾਡੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭਾਂ (ਇੰਜੀਨੀਅਰ/ਸਪੈਨ) ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸੂਚਨਾ |
| ਐਮਸੀ 19 (08/17) | ਨਵੇਂ ਸਪਲੀਮੈਂਟਲ ਸੁਰੱਖਿਆ ਆਮਦਨ/ਰਾਜ ਸਪਲੀਮੈਂਟਰੀ ਭੁਗਤਾਨ (SSI/SSP) ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾਵਾਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ |
| ਐਮਸੀ 19ਏ (07/17) | SSI/SSP ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪਿਛਲੇ ਮੈਡੀਕਲ ਅਤੇ ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਬਿੱਲਾਂ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕਦੀ ਹੈ ("ਰਿਟਰੋਐਕਟਿਵ ਕਵਰੇਜ") |
| ਐਮਸੀ 61 (06/20) | ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਜਾਂ ਐਮਸੀਏਪੀ ਪੋਸਟਪਾਰਟਮ ਕੇਅਰ ਐਕਸਟੈਂਸ਼ਨ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਪੋਰਟ |
| ਐਮਸੀ 0021 (04/07) | ਸਿਹਤਮੰਦ ਪਰਿਵਾਰਾਂ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਹਿਮਤੀ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦਾ ਹੈ ਅਰਬੀ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਲਾਓਸ਼ੀਅਨ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Medi-Cal ਆਰਡਰ ਫਾਰਮ |
| ਐਮਸੀ 0027 (03/10) | ਅਸਿਸਟਡ ਲਿਵਿੰਗ (AL) ਛੋਟ ਲਈ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ |
| ਐਮਸੀ 0384 (01/19) | Medi-Cal 250 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਅਯੋਗ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਭੁਗਤਾਨ ਵਿਧੀਆਂ ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ |
| MC 0804 (10/10) | ਕਰਾਸਓਵਰ ਕੇਵਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ |