ਫਾਰਮ: ਐਮਸੀ 100
- ਐਮਸੀ 171 (05/07) – ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲੰਬੀ-ਅਵਧੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤ ਦਾਖਲਾ ਅਤੇ ਛੁੱਟੀ ਸੂਚਨਾ
- ਐਮਸੀ 174 (05/07) – ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਦੇਣਦਾਰੀ ਦੀ ਸਪੱਸ਼ਟੀਕਰਨ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਨੋਟਿਸ (ਇੰਜੀਨੀਅਰ/ਸਪੇਨ)
ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
- ਐਮਸੀ 175 ਆਈ (05/07) – ਸਨੀਡੇ ਬਨਾਮ ਕਿਜ਼ਰ ਇਨਕਮ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਸਵਾਲ
- ਐਮਸੀ 175-2 (05/07) – ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕਿਜ਼ਰ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਰਿਸ਼ਤੇਦਾਰ ਨਿਰਧਾਰਨ
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- ਐਮਸੀ 175-3ਆਈ.1 (05/07) – ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕੀਜ਼ਰ ਨੈੱਟ ਨੋਨੈਕਸਮਪਟ ਆਮਦਨ ਨਿਰਧਾਰਨ-ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਸ਼ੀਟ
- MC 175-3I.2A (05/07) – ਧਾਰਾ 1931(b) ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕੀਜ਼ਰ ਨੈੱਟ ਨੋਨੈਕਸਮਪਟ ਆਮਦਨ ਨਿਰਧਾਰਨ ਅਤੇ ਮਿੰਨੀ ਬਜਟ ਯੂਨਿਟ (MBU) ਨਿਰਧਾਰਨ – ਬਿਨੈਕਾਰ
- MC 175-3I.2R (05/07) – ਧਾਰਾ 1931(b) ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕੀਜ਼ਰ ਨੈੱਟ ਨੋਨੈਕਸਮਪਟ ਆਮਦਨ ਨਿਰਧਾਰਨ ਅਤੇ ਮਿੰਨੀ ਬਜਟ ਯੂਨਿਟ (MBU) ਨਿਰਧਾਰਨ – ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ
- ਐਮਸੀ 175-ਪੀ (05/07) – ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕੀਜ਼ਰ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਸਵਾਲ
- ਐਮਸੀ 175-3ਪੀ (05/07) – ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕਿਜ਼ਰ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ
- ਐਮਸੀ 175-4 (05/07) – ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕਿਜ਼ਰ ਮਿੰਨੀ ਬਜਟ ਯੂਨਿਟਸ ਅਤੇ:
- ਐਮਸੀ 175-5 (05/07) – ਗਰਭਵਤੀ ਔਰਤਾਂ ਅਤੇ ਬੱਚਿਆਂ ਲਈ ਸੰਘੀ ਗਰੀਬੀ ਪੱਧਰ (FPL) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (ਆਮਦਨ ਦੀ ਅਣਦੇਖੀ, 200 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ); 1 ਤੋਂ 5 ਸਾਲ ਦੀ ਉਮਰ ਦੇ ਬੱਚੇ (133 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ); ਅਤੇ 6 ਤੋਂ 18 ਸਾਲ ਦੀ ਉਮਰ ਦੇ ਬੱਚੇ (100 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ) (ਸਿਰਫ਼ ਕਾਉਂਟੀ ਵਰਤੋਂ ਲਈ)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- ਐਮਸੀ 175-7 (05/07) – ਸਨੀਡ ਬਨਾਮ ਕਿਜ਼ਰ ਅਲਾਟਮੈਂਟ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ ਬੋਰਡ ਅਤੇ ਘਰ ਵਿੱਚ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਬੱਚਿਆਂ ਨੂੰ ਦੇਖਭਾਲ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਵਿਅਕਤੀ ਜਾਂ LTC ਵਿਅਕਤੀ (AFDC/MN/MI) ਬਿਨਾਂ ਕਿਸੇ ਭਾਈਚਾਰੇ ਦੇ ਘਰ ਵਿੱਚ ਬੱਚਿਆਂ ਨੂੰ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਸਾਰੇ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ: ਵਿਅਕਤੀ(ਵਿਅਕਤੀਆਂ), ਜੋੜੇ(ਵਿਅਕਤੀਆਂ), ਅਤੇ ਬੱਚੇ(ਬੱਚੇ) (MFBU ਵਿੱਚ LTC ਵਿਅਕਤੀਗਤ)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕਸ਼ੀਟ, ਜੋੜਾ ਜਾਂ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਿਸਦੇ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ ਅਯੋਗ ਹਨ, ਬੱਚੇ (ਬੱਚਿਆਂ) ਦੇ ਨਾਲ ਜਾਂ ਬਿਨਾਂ
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ, ਅਯੋਗ ਮਾਪਿਆਂ ਦੇ ਨਾਲ ਜਾਂ ਬਿਨਾਂ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇਣ ਵਾਲਾ ਬੱਚਾ
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- ਐਮਸੀ 176 ਡੀ (05/07) – ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ
- MC 176 EP (05/07) – ਛੋਟ ਭੁਗਤਾਨ ਫਾਰਮ
- ਐਮਸੀ 176 ਐਮ (05/07) – ਲਾਗਤ ਨਿਰਧਾਰਨ ਦਾ ਹਿੱਸਾ – ਐਮਐਫਬੀਯੂ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚ ਐਲਟੀਸੀ ਵਿਅਕਤੀ ਸ਼ਾਮਲ ਨਹੀਂ ਹਨ
- ਐਮਸੀ 176 ਐਮਏ ਬਿਨੈਕਾਰ-ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ (05/07) - ਧਾਰਾ 1931 ਬਿਨੈਕਾਰ/ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਬਜਟ ਫਾਰਮ: ਸ਼ੁੱਧ ਗੈਰ-ਛੋਟ ਆਮਦਨ ਅਤੇ ਧਾਰਾ 1931 ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ; ਅਤੇ ਵਿਕਲਪਕ ਬੀ ਅਧੀਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾਵਾਂ ਲਈ
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- ਐਮਸੀ 176 ਐਮ-ਐਲਟੀਸੀ (11/07) – ਲਾਗਤ ਨਿਰਧਾਰਨ ਦਾ ਹਿੱਸਾ – ਐਲਟੀਸੀ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਸਮੇਤ ਐਮਐਫਬੀਯੂ – ਐਲਟੀਸੀ
- ਐਮਸੀ 176 ਪੀ (05/07) – ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਰਿਜ਼ਰਵ ਵਰਕਸ਼ੀਟ
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – ਸੰਸਥਾਗਤ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀਆਂ (ਇੰਜੀਨੀਅਰ/ਸਪਾਊ) ਲਈ ਜਾਇਦਾਦ ਵਰਕਸ਼ੀਟ/ਮੁਲਾਂਕਣ
ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਜਾਇਦਾਦ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ, ਬਾਲਗ
- ਐਮਸੀ 176 ਪੀਏ-ਏ (05/07) – ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਅਸੈਸਮੈਂਟ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ
ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼ (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ ਲੈਵਲ-ਆਫ-ਕੇਅਰ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ ਲਈ ਅਯੋਗਤਾ ਦੀ ਮਿਆਦ
- ਐਮਸੀ 176 ਪੀਵੀ (05/07) - 1931 ਸਮੂਹ ਲਈ ਵਾਹਨ ਨਿਰਧਾਰਨ ਵਰਕਸ਼ੀਟ
- MC 176 QMB-3 (05/07) – ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB) ਰੈਫਰਲ
- MC 176 QDWI (05/07) – ਯੋਗ ਅਪਾਹਜ ਵਰਕਿੰਗ ਵਿਅਕਤੀਗਤ (QDWI) ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ-ਨਿਰਦੇਸ਼
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- ਐਮਸੀ 176 ਐਸ (03/09) – ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਥਿਤੀ ਰਿਪੋਰਟ (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
- ਐਮਸੀ 176 ਟੀਐਮਸੀ (05/07) – ਪਰਿਵਰਤਨਸ਼ੀਲ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (ਟੀਐਮਸੀ) ਤਿਮਾਹੀ ਸਥਿਤੀ ਰਿਪੋਰਟ
Alt: Spanish (10/08)
- ਐਮਸੀ 176 ਡਬਲਯੂ (05/08) – ਵੰਡ/ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਕਟੌਤੀ ਵਰਕਸ਼ੀਟ
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- ਐਮਸੀ 179 (11/07) – ਅਪੰਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਨ ਸੇਵਾ ਵਿਭਾਗ
ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼ (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- ਐਮਸੀ 195 (07/17) – ਐਸਐਸਆਈ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਐਮਸੀਆਈਈਪੀ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਕਾਉਂਟੀ ਟ੍ਰਾਂਸਮਿਟਲ
- ਐਮਸੀ 196 (03/20) – ਕਾਉਂਟੀ ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰੋਬੇਸ਼ਨ ਜਾਂ ਹਮਦਰਦੀ ਭਰੇ ਰਿਹਾਈ ਵਾਲੇ ਕੈਦੀਆਂ ਲਈ ਐਮਸੀਆਈਈਪੀ ਸਥਿਤੀ ਵਿੱਚ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਬਾਰੇ ਡੀਐਚਸੀਐਸ ਨੂੰ ਸੂਚਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਟ੍ਰਾਂਸਮਿਟਲ ਫਾਰਮ
ਫਾਰਮ ਇੰਡੈਕਸ 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਜਾਓ
