ਨਾਮ ਦੁਆਰਾ ਫਾਰਮ - Q​​ 

• ਯੋਗ ਅਪਾਹਜ ਵਰਕਿੰਗ ਵਿਅਕਤੀਗਤ (QDWI) ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ-ਨਿਰਦੇਸ਼ (MC 176 QDWI, 05/07)​​ 
• ਕੁਆਲੀਫਾਈਡ ਡਿਸਏਬਲਡ ਵਰਕਿੰਗ ਇੰਡੀਵਿਜੁਅਲ (QDWI) ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ (MC 176 QDWI-2, 05/07)
  ​​ 
• ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB) ਰੈਫਰਲ​​  (ਐਮਸੀ 176 ਕਿਊਐਮਬੀ-3, 05/07)​​ 
• ਸਾਰੇ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਯੋਗਤਾ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ: ਵਿਅਕਤੀ(ਵਿਅਕਤੀਆਂ), ਜੋੜੇ(ਵਿਅਕਤੀਆਂ), ਅਤੇ ਬੱਚੇ(ਬੱਚੇ) (MFBU ਵਿੱਚ LTC ਵਿਅਕਤੀਗਤ) (MC 176-1 QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ, ਅਯੋਗ ਮਾਪਿਆਂ (ਮਾਪਿਆਂ) ਦੇ ਨਾਲ ਜਾਂ ਬਿਨਾਂ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇਣ ਵਾਲਾ ਬੱਚਾ (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕਸ਼ੀਟ, ਜੋੜਾ ਜਾਂ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਿਸ ਕੋਲ ਅਯੋਗ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ ਹੈ, ਬੱਚੇ (ਬੱਚਿਆਂ) ਦੇ ਨਾਲ ਜਾਂ ਬਿਨਾਂ (MC 176-2A QMB/SLMB/QI, 09/08)​​ 
• ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਜਾਇਦਾਦ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ, ਬਾਲਗ (MC 176 PA QMB/SLMB/QI, 09/08)​​ 
• ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB)/ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB)/ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਵਿਅਕਤੀ (QI) ਜਾਇਦਾਦ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ, ਬੱਚਾ (MC 176 PC QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• ਸੰਭਾਵੀ ਯੋਗਤਾ ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਲਈ ਯੋਗ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਰਜ਼ੀ (MC 311, 10/07)​​ 
• ਕੜਵੱਲ ਇਲਾਜ ਅਤੇ ਮਨੋਰੋਗ ਸਰਜਰੀ ਲਈ ਤਿਮਾਹੀ ਰਿਪੋਰਟ​​  (DHCS 1011, 11/22)​​ 

ਫਾਰਮ ਇੰਡੈਕਸ 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਜਾਓ​​