ਮੁੱਖ ਸਮੱਗਰੀ ਤੇ ਜਾਓ​​ 

ਫਾਰਮ: MC 05 - MC 0805​​ 

ਫਾਰਮ ਨੰਬਰ​​ 
ਫਾਰਮ ਦਾ ਸਿਰਲੇਖ​​ 
ਐਮਸੀ 05 (11/15)​​ ਮਿਲਟਰੀ ਵੈਰੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਅਤੇ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ  (ADA ਵਰਜ਼ਨ)​​ 
ਐਮਸੀ 13 (12/09)​​ ਨਾਗਰਿਕਤਾ, ਪਰਦੇਸੀਪਣ, ਅਤੇ ਇਮੀਗ੍ਰੇਸ਼ਨ ਸਥਿਤੀ ਦਾ ਬਿਆਨ​​ 

ਐਮਸੀ 14 ਏ (05/22)​​ 
ਯੋਗ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB), ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB), ਅਤੇ ਯੋਗ ਵਿਅਕਤੀਆਂ (QI) ਅਰਜ਼ੀ​​ 

ਸਪੇਨੀ​​ 

ਐਮਸੀ 14 ਏ (07/22)​​ 

ਯੋਗ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (QMB), ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ (SLMB), ਅਤੇ ਯੋਗ ਵਿਅਕਤੀਆਂ (QI) ਅਰਜ਼ੀ​​ 

ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਿੰਦੀ, ਹਮੋਂਗ, ਜਾਪਾਨੀ, ਕੋਰੀਅਨ, ਲਾਓਟੀਅਨ, ਮੀਏਨ, ਪੰਜਾਬੀ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਥਾਈ, ਯੂਕਰੇਨੀ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
​​ 

(ਕਾਉਂਟੀ ਸੂਚੀ)
​​ 

ਐਮਸੀ 18 (06/07)​​ ਤੁਹਾਡੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭਾਂ (ਇੰਜੀਨੀਅਰ/ਸਪੈਨ) ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸੂਚਨਾ​​ 
ਐਮਸੀ 19 (08/17)​​ ਨਵੇਂ ਸਪਲੀਮੈਂਟਲ ਸੁਰੱਖਿਆ ਆਮਦਨ/ਰਾਜ ਸਪਲੀਮੈਂਟਰੀ ਭੁਗਤਾਨ (SSI/SSP) ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾਵਾਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 

ਐਮਸੀ 19ਏ (07/17)​​ 
SSI/SSP ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪਿਛਲੇ ਮੈਡੀਕਲ ਅਤੇ ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਬਿੱਲਾਂ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕਦੀ ਹੈ ("ਰਿਟਰੋਐਕਟਿਵ ਕਵਰੇਜ")​​ 
ਐਮਸੀ 61 (06/20)​​ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਜਾਂ ਐਮਸੀਏਪੀ ਪੋਸਟਪਾਰਟਮ ਕੇਅਰ ਐਕਸਟੈਂਸ਼ਨ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਪੋਰਟ​​ 
ਐਮਸੀ 0021 (04/07)​​  ਸਿਹਤਮੰਦ ਪਰਿਵਾਰਾਂ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਹਿਮਤੀ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦਾ ਹੈ 
ਅਰਬੀ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਲਾਓਸ਼ੀਅਨ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ​​ 
MC 0025 (03/10)​​ ਵਾਰਡ/ਕੈਦੀ ਦੀ ਮੈਡੀ-ਕੈੱਲ ਯੋਗਤਾ ਦੇ ਨਿਰਧਾਰਨ 'ਤੇ CDCR ਪਬਲਿਕ ਬੈਨੀਫਿਟ ਸਪੈਸ਼ਲਿਸਟ ਨੂੰ ਟ੍ਰਾਂਸਮਿਟਲ​​ 
MC 0026 (01/26)​​ Medi-Cal ਆਰਡਰ ਫਾਰਮ​​ 
ਐਮਸੀ 0027 (03/10)​​ ਅਸਿਸਟਡ ਲਿਵਿੰਗ (AL) ਛੋਟ ਲਈ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ​​ 
ਐਮਸੀ 0384 (01/19)​​ Medi-Cal 250 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਅਯੋਗ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਭੁਗਤਾਨ ਵਿਧੀਆਂ ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 
MC 0804 (10/10)​​ ਕਰਾਸਓਵਰ ਕੇਵਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ​​ 

ਪਿਛਲੀ ਵਾਰ ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ ਮਿਤੀ: 1/16/2026 3:38 PM​​