ਫਾਰਮ: ਐਮਸੀ 200​​ 

ਫਾਰਮ ਇੰਡੈਕਸ 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਜਾਓ​​ 

• MC 209 (05/12) - ਤੁਹਾਡੀ ਗਰਭ ਅਵਸਥਾ ਦੌਰਾਨ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਜਨਮ ਦੇਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਤੁਹਾਡੀ Medi-Cal ਕਵਰੇਜ ਵਿੱਚ ਬਦਲਾਅ​​  
  ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ​​ 

• MC 210 A (09/07) - ਰੀਟ੍ਰੋਐਕਟਿਵ ਕਵਰੇਜ/ਬਹਾਲੀ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਬਿਆਨ ਦਾ ਪੂਰਕ​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
  ​​ 

•  MC 210 B (05/07) - ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਬਿਆਨ ਦਾ ਪੂਰਕ (ਪਿਕਲ ਯੋਗਤਾ/ਨਿਰਧਾਰਨ)​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​ 

• ਐਮਸੀ 210 ਪੀਏ (05/07) - ਜਾਇਦਾਦ ਮੁਲਾਂਕਣ ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਬਿਆਨ​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​  

• ਐਮਸੀ 210 ਆਰਵੀ (10/20) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਾਲਾਨਾ ਪੁਨਰ-ਨਿਰਧਾਰਨ (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
  ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਚੀਨੀ,  ਫਾਰਸੀ, ਹਿੰਦੀ, ਹਮੋਂਗ, ਜਾਪਾਨੀ, ਕੋਰੀਆਈ,  ਲਾਓਤੀਅਨ, ਮੀਅਨ,  ਪੰਜਾਬੀ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਥਾਈ, ਯੂਕਰੇਨੀ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ​​ 

• MC 210 SC (05/07) - ਵਾਧੂ ਬੱਚੇ (ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਟੇਟਮੈਂਟ ਦਾ ਪੂਰਕ, MC 210) (Eng/Sp)​​ 

• MC 210 SE (05/07) - ਵਿਦਿਆਰਥੀ ਸਿੱਖਿਆ ਖਰਚੇ (ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਬਿਆਨ ਦਾ ਪੂਰਕ, MC 210)​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​ 

• MC 210 SI (09/08) - ਆਮਦਨੀ/ਰਿਹਾਇਸ਼ ਤਸਦੀਕ (MC 210 ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਬਿਆਨ ਦਾ ਪੂਰਕ) (ਇੰਜੀਰੀਆਈ/ਸਪੈਨ)​​ 

• ਐਮਸੀ 210 ਐਸਡਬਲਯੂ (05/07) - ਕਿੱਤਾਮੁਖੀ ਅਤੇ ਕੰਮ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​ 

• ਐਮਸੀ 212 (05/07) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਰੈਜ਼ੀਡੈਂਸੀ ਘੋਸ਼ਣਾ (ਇੰਜੀਨੀਅਰ/ਸਪੇਨ)​​ 
  

• ਐਮਸੀ 214 (05/07) - ਰੈਜ਼ੀਡੈਂਸੀ ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 
  
• Alt: ਸਪੇਨੀ
  ​​ 

• ਐਮਸੀ 215 (05/07) - ਦਸ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅਗਾਊਂ ਨੋਟਿਸ ਨੂੰ ਵਾਪਸ ਲੈਣ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਛੋਟ ਲਈ ਬੇਨਤੀ​​ 
• ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼ (10/07)
  ​​ 

• MC 216 (10/20) - ਪੂਰਵ-ਆਬਾਦੀ ਵਾਲਾ ਨਵੀਨੀਕਰਨ ਫਾਰਮ​​ 
  ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਚੀਨੀ,  ਫਾਰਸੀ, ਹਿੰਦੀ,  ਹਮੋਂਗ, ਜਪਾਨੀ, ਕੋਰੀਆਈ,  ਲਾਓਤੀਅਨ, ਮੀਆਂ,  ਪੰਜਾਬੀ, ਰੂਸੀ,  ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਥਾਈ, ਯੂਕਰੇਨੀ,  ਵੀਅਤਨਾਮੀ
  ​​ 

• MC 217 (10/20) - ਪੂਰਵ-ਆਬਾਦੀ ਵਾਲਾ ਨਵੀਨੀਕਰਨ ਫਾਰਮ​​ 
   ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਿੰਦੀ, ਹਮੋਂਗ, ਜਪਾਨੀ, ਕੋਰੀਆਈ, ਲਾਓਤੀਅਨ, ਮੀਆਂ, ਪੰਜਾਬੀ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਥਾਈ, ਯੂਕਰੇਨੀ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
  ​​ 

• ਐਮਸੀ 219 (11/15) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਵੱਡਾ ਪ੍ਰਿੰਟ, ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
      ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
  ​​ 

• MC 220 8pt (06/08) - ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ Alt: ਸਪੇਨੀ
  ​​ 

• MC 220 14pt (04/08) - ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ (ਵੱਡਾ ਪ੍ਰਿੰਟ) Alt: ਸਪੇਨੀ
  ​​ 

• MC 221 LA (02/14) - ਅਪਾਹਜਤਾ ਨਿਰਧਾਰਨ ਅਤੇ ਟ੍ਰਾਂਸਮਿਟਲ (ਲਾਸ ਏਂਜਲਸ)​​ 
  

• MC 222 LA (02/14) - DDSD ਬਕਾਇਆ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅੱਪਡੇਟ (ਲਾਸ ਏਂਜਲਸ)​​ 
  

• MC 223 (10/09) - ਬਿਨੈਕਾਰ ਦਾ Medi-Cal ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਪੂਰਕ ਬਿਆਨ​​  
  ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
  ​​ 

• MC 223 C (06/11) - ਸਿਰਫ਼ Medi-Cal ਚਾਈਲਡ ਬਿਨੈਕਾਰ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਪੂਰਕ ਬਿਆਨ- 18 ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ (MC 223C) ਹਦਾਇਤਾਂ​​ 
  ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
  ​​ 

• MC 224 A (06/07) - Medi-Cal ਸੰਭਾਵੀ ਓਵਰਪੇਮੈਂਟ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ ਆਮਦਨ ਜਾਂ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਕਵਰੇਜ​​ 
  

• MC 224 AS (05/07) - ਪੂਰਕ Medi-Cal ਸੰਭਾਵੀ ਓਵਰਪੇਮੈਂਟ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ ਆਮਦਨ ਜਾਂ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਕਵਰੇਜ​​ 
  

• MC 224 B (06/07) - Medi-Cal ਸੰਭਾਵੀ ਓਵਰਪੇਮੈਂਟ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ - ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੇ ਇੱਕ ਖਾਸ ਪੱਧਰ ਲਈ ਜਾਇਦਾਦ ਦੀ ਕੁੱਲ ਅਯੋਗਤਾ ਜਾਂ ਅਯੋਗਤਾ​​ 
  

• MC 224 BS (05/07) - ਪੂਰਕ Medi-Cal ਸੰਭਾਵੀ ਓਵਰਪੇਮੈਂਟ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ - ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੇ ਇੱਕ ਖਾਸ ਪੱਧਰ ਲਈ ਸੰਪੱਤੀ ਕੁੱਲ ਅਯੋਗਤਾ ਜਾਂ ਅਯੋਗਤਾ​​ 
  

• MC 239 DRA-6 (02/10) - ਸੂਚਨਾ ਨੋਟਿਸ - ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨ ਦੁਆਰਾ ਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ (US) ਦੀ ਨਾਗਰਿਕਤਾ/ਪਛਾਣ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਮਰੱਥ​​  
  ਵਿਕਲਪ: ਅਰਬੀ, ਅਰਮੀਨੀਆਈ, ਚੀਨੀ, ਫਾਰਸੀ, ਹਮੋਂਗ, ਕੰਬੋਡੀਅਨ, ਕੋਰੀਆਈ, ਰੂਸੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼, ਤਾਗਾਲੋਗ, ਵੀਅਤਨਾਮੀ
  ​​ 
• MC 250 (05/07) - ਮਾਪਿਆਂ ਜਾਂ ਰਿਸ਼ਤੇਦਾਰਾਂ ਨਾਲ ਨਾ ਰਹਿਣ ਵਾਲੇ ਬੱਚੇ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਬਿਨੈ-ਪੱਤਰ ਅਤੇ ਬਿਆਨ ਜਿਸ ਲਈ ਜਨਤਕ ਏਜੰਸੀ ਕੁਝ ਵਿੱਤੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਸੰਭਾਲ ਰਹੀ ਹੈ​​ 
  

• MC 250 A (12/14) - 18 ਸਾਲ ਤੋਂ ਵੱਧ ਅਤੇ 26 ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ ਦੇ ਵਿਅਕਤੀ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਅਤੇ ਬਿਆਨ ਅਤੇ ਜੋ ਆਪਣੇ 18ਵੇਂ ਜਨਮਦਿਨ 'ਤੇ ਫੋਸਟਰ ਕੇਅਰ ਪਲੇਸਮੈਂਟ ਵਿੱਚ ਸੀ।​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
  ​​ 

• MC 262 (06/07) - Medi-Cal ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਲਈ ਮੁੜ ਨਿਰਧਾਰਨ (ਆਪਣੇ MFBU ਵਿੱਚ ਲੰਮੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ)​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
  ​​ 
• MC 272 (05/07) - SGA ਵਰਕ ਸ਼ੀਟ​​ 
  
• MC 273 (05/07) - ਕੰਮ ਦੀ ਗਤੀਵਿਧੀ ਰਿਪੋਰਟ​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
  ​​ 
• ਐਮਸੀ 274 ਟੀਬੀ (08/25) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਟਿਊਬਰਕਲੋਸਿਸ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ​​ 
  ਵਿਕਲਪਿਕ: ਸਪੈਨਿਸ਼
  ​​ 

• MC 278 TB (05/07) - ਤਪਦਿਕ (TB) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਵਰਕਸ਼ੀਟ ਬਾਲਗ​​ 
  
• MC 279 TB (05/07) - ਤਪਦਿਕ (TB) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਵਰਕਸ਼ੀਟ ਚਾਈਲਡ​​ 
  
• ਐਮਸੀ 280 ਟੀਬੀ (05/07) - ਤਪਦਿਕ (ਟੀਬੀ) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਵਿੱਤੀ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕਸ਼ੀਟ - ਅਯੋਗ ਮਾਤਾ-ਪਿਤਾ ਜਾਂ ਮਾਤਾ-ਪਿਤਾ (ਮਾਪਿਆਂ) ਵਾਲਾ ਯੋਗ ਬੱਚਾ​​ 
  
• MC 281 TB (05/07) - ਤਪਦਿਕ (TB) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕਸ਼ੀਟ​​ 
  
• MC 282 TB (05/07) - ਤਪਦਿਕ (TB) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਆਮਦਨ ਯੋਗਤਾ ਵਰਕਸ਼ੀਟ​​