Medi-Cal ਯੋਗਤਾ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਅਨੁਵਾਦਿਤ ਫਾਰਮ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​ 

Medi-Cal ਯੋਗਤਾ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਫਾਰਮ ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕੀਤੇ ਗਏ ਹਨ, ਵਰਣਮਾਲਾ ਅਨੁਸਾਰ, ਫਾਰਮ ਨੰਬਰ ਦੁਆਰਾ ਅਤੇ ਸਪੈਨਿਸ਼ ਵਿੱਚ ਅਨੁਵਾਦ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ​​ 

PDF ਭਰਨ ਅਤੇ ਪ੍ਰਿੰਟ ਫਾਰਮ ਔਨਲਾਈਨ ਭਰੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਲਈ ਕਿਸੇ ਯੋਗਤਾ ਕਰਮਚਾਰੀ ਨੂੰ ਦਸਤਖਤ ਕਰਨ ਅਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ ਲਈ ਹਾਰਡਕਾਪੀ 'ਤੇ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕੀਤੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​  

DHCS ਫਾਰਮ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਅਮਰੀਕੀ ਨਾਗਰਿਕਾਂ ਅਤੇ ਨਾਗਰਿਕਾਂ ਨੂੰ ਨਾਗਰਿਕਤਾ ਅਤੇ ਪਛਾਣ ਦਾ ਸਬੂਤ ਦਿਖਾਉਣਾ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ।​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Sp) - ਨਾਗਰਿਕਤਾ ਅਤੇ ਪਛਾਣ ਦਾ ਸਬੂਤ--ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਲਈ ਨਵੀਆਂ ਲੋੜਾਂ ਜੋ ਅਮਰੀਕੀ ਨਾਗਰਿਕ ਜਾਂ ਨਾਗਰਿਕ ਹਨ​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (Sp) - ਨਾਗਰਿਕਤਾ ਜਾਂ ਪਛਾਣ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੀ ਰਸੀਦ​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Sp) - ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਨਾਗਰਿਕਤਾ ਅਤੇ ਪਛਾਣ ਦਸਤਾਵੇਜ਼​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Sp) - ਨਾਗਰਿਕਤਾ ਅਤੇ ਪਛਾਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਸਬੂਤ--ਉਨ੍ਹਾਂ ਬੱਚਿਆਂ ਲਈ ਜੋ ਅਮਰੀਕੀ ਨਾਗਰਿਕ ਜਾਂ ਨਾਗਰਿਕ ਹਨ ਜੋ ਸਿਹਤਮੰਦ ਪਰਿਵਾਰਾਂ/ਮੈਡੀਕਲ-ਕੈਲ ਸੰਯੁਕਤ ਅਰਜ਼ੀ ਭਰ ਰਹੇ ਹਨ।​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Sp) - ਅਮਰੀਕੀ ਨਾਗਰਿਕ ਜਾਂ 18 ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ ਦੇ ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਬੱਚਿਆਂ ਲਈ ਪਛਾਣ ਦਾ ਹਲਫ਼ਨਾਮਾ​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Sp) - ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਨਾਗਰਿਕਤਾ ਜਾਂ ਪਛਾਣ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦਾ ਸਬੂਤ​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Sp) - ਜਨਤਕ ਸਰਪ੍ਰਸਤਾਂ/ਸੰਰਖਿਅਕਾਂ ਜਾਂ ਬਿਨੈਕਾਰ/ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀਆਂ ਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ​​ 
• DHCS 7077 (01/25) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਯੋਗਤਾ ਲਈ ਮਿਆਰਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਨੋਟਿਸ​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (Eng/Sp) - ਵਿਆਹੇ ਅਤੇ ਅਣਵਿਆਹੇ ਬਿਨੈਕਾਰ/ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਦੋਵਾਂ ਲਈ ਘਰ ਦੇ ਤਬਾਦਲੇ ਸੰਬੰਧੀ ਨੋਟਿਸ​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (Sp) - ਵਿਕਾਸ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਛੋਟ ਰੈਫਰਲ​​ 
• DHCS 7102 (05/24) (Sp) - ਬੀਮਾਕਰਤਾਵਾਂ, ਏਜੰਟਾਂ ਅਤੇ ਦਲਾਲਾਂ ਦੁਆਰਾ ਵੰਡ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਯੋਗਤਾ ਲਈ ਮਿਆਰਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਨੋਟਿਸ​​ 

MC ਫਾਰਮ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​  

• ਐਮਸੀ 0021 (04/07) (ਸਪ) - ਸਿਹਤਮੰਦ ਪਰਿਵਾਰਾਂ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਬ੍ਰਿਜਿੰਗ ਸਹਿਮਤੀ ਫਾਰਮ​​ 
• MC 14 A (09/11) (Sp) - ਯੋਗ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ, ਨਿਰਧਾਰਤ ਘੱਟ-ਆਮਦਨ ਵਾਲੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ, ਅਤੇ ਯੋਗ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ​​ 
• ਕਾਉਂਟੀ ਸੂਚੀਕਰਨ (ਐਸਪੀ)​​  
• ਐਮਸੀ 18 (07/07) (ਇੰਜੀ/ਸਪ) - ਤੁਹਾਡੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭਾਂ ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸੂਚਨਾ​​ 
• MC 174 (05/07) (Eng/Sp) - ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਨੋਟਿਸ - ਦੇਣਦਾਰੀ ਦਾ ਸਪਸ਼ਟੀਕਰਨ​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਅਸੈਸਮੈਂਟ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (Sp) - ਸੰਸਥਾਗਤ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀਆਂ ਲਈ ਜਾਇਦਾਦ ਵਰਕਸ਼ੀਟ/ਮੁਲਾਂਕਣ​​ 
• ਐਮਸੀ 176 ਐਸ (03/09) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਥਿਤੀ ਰਿਪੋਰਟ​​ 
• ਐਮਸੀ 176 ਟੀਐਮਸੀ (10/08) (ਸਪ) - ਪਰਿਵਰਤਨਸ਼ੀਲ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (ਟੀਐਮਸੀ) ਤਿਮਾਹੀ ਸਥਿਤੀ ਰਿਪੋਰਟ​​ 
• ਐਮਸੀ 179 (01/08) (ਸਪ) - ਅਪੰਗਤਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਫਾਰਮ​​ 
• MC 209 (05/12) (Sp) - ਤੁਹਾਡੀ ਗਰਭ ਅਵਸਥਾ ਦੌਰਾਨ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਜਨਮ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਤੁਹਾਡੇ Medi-Cal ਕਵਰੇਜ ਵਿੱਚ ਬਦਲਾਅ​​ 
• MC 210 A (09/07) (Sp) - ਪਿਛਾਖੜੀ ਕਵਰੇਜ/ਬਹਾਲੀ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਬਿਆਨ ਦਾ ਪੂਰਕ​​ 
• ਐਮਸੀ 210 ਬੀ (08/01) (ਸਪ) - ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਬਿਆਨ ਦਾ ਪੂਰਕ​​  
• MC 210 PA (05/07) (Sp) - ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਜਾਇਦਾਦ ਮੁਲਾਂਕਣ ਬਿਆਨ​​ 
• ਐਮਸੀ 210 ਪੀਐਸ (05/07) (ਸਪ) - ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਸਪਲੀਮੈਂਟ​​ 
• ਐਮਸੀ 210 ਆਰਵੀ (05/11) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਾਲਾਨਾ ਪੁਨਰ-ਨਿਰਧਾਰਨ​​ 
• ਐਮਸੀ 210 ਐਸਸੀ (05/07) (ਸਪ) - ਵਾਧੂ ਬੱਚੇ​​ 
• MC 210 SE (05/07) (Sp) - ਵਿਦਿਆਰਥੀ ਸਿੱਖਿਆ ਦੇ ਖਰਚੇ​​ 
• MC 210 SI - (09/08) (Sp) - ਆਮਦਨੀ/ਰਿਹਾਇਸ਼ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ​​  
• MC 210 SW (07/07) (Sp) - ਕਿੱਤਾਮੁਖੀ ਅਤੇ ਕੰਮ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ​​ 
• ਐਮਸੀ 212 (07/07) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਰੈਜ਼ੀਡੈਂਸੀ ਘੋਸ਼ਣਾ​​ 
• ਐਮਸੀ 214 (07/07) (ਸਪ) - ਰੈਜ਼ੀਡੈਂਸੀ ਬਾਰੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 
• MC 215 (10/07) (Sp) - ਦਸ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅਗਾਊਂ ਨੋਟਿਸ ਨੂੰ ਵਾਪਸ ਲੈਣ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਛੋਟ ਲਈ ਬੇਨਤੀ​​ 
• MC 219 (11/15) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (Sp) - ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ - 8 ਪੁਆਇੰਟ ਪ੍ਰਿੰਟ​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (Sp) - ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ - 14 ਪੁਆਇੰਟ ਪ੍ਰਿੰਟ​​ 
• MC 223 C (06/11) (Sp) - ਸਿਰਫ਼ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਬੱਚੇ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਪੂਰਕ ਬਿਆਨ ਬਿਨੈਕਾਰ - 18 ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ​​ 
• MC 223 (10/09) (Sp) - ਸਿਰਫ਼ Medi-Cal ਬਾਲਗ ਬਿਨੈਕਾਰ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦਾ ਬਿਨੈਕਾਰ ਦਾ ਪੂਰਕ ਬਿਆਨ​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Sp) - ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ - ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨ ਦੁਆਰਾ ਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ (ਅਮਰੀਕਾ) ਨਾਗਰਿਕਤਾ/ਪਛਾਣ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਮਰੱਥ​​ 
• MC 250 A (12/14) (Sp) - 18 ਸਾਲ ਤੋਂ ਵੱਧ ਅਤੇ 21 ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ ਦੇ ਵਿਅਕਤੀ ਲਈ ਤੱਥਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਅਤੇ ਬਿਆਨ ਅਤੇ ਜੋ ਆਪਣੇ 18ਵੇਂ ਜਨਮਦਿਨ 'ਤੇ ਪਾਲਣ-ਪੋਸ਼ਣ ਸੰਭਾਲ ਪਲੇਸਮੈਂਟ ਵਿੱਚ ਸੀ।​​ 
• ਐਮਸੀ 262 (06/07) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਲਈ ਮੁੜ-ਨਿਰਧਾਰਨ (ਆਪਣੇ ਐਮਐਫਬੀਯੂ ਵਿੱਚ ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ)​​ 
• MC 263 SR (02/09) (Sp) - ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਰੈਜ਼ੀਡੈਂਸੀ ਦਾ ਬਿਆਨ​​ 
• ਐਮਸੀ 264 (09/11) (ਸਪ) - ਗਰਭਵਤੀ ਔਰਤਾਂ ਲਈ ਸੰਭਾਵਿਤ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਮਰੀਜ਼ ਤੱਥ ਸ਼ੀਟ​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) - ਸੰਭਾਵਿਤ ਯੋਗਤਾ ਅਰਜ਼ੀ ਲਈ ਮਰੀਜ਼ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼​​ 
• ਐਮਸੀ 267 (05/08) (ਸਪ) - ਸੰਭਾਵਿਤ ਯੋਗਤਾ ਲਈ ਅਯੋਗਤਾ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ​​ 
• ਐਮਸੀ 273 (05/07) (ਸਪ) - ਕੰਮ ਦੀ ਗਤੀਵਿਧੀ ਰਿਪੋਰਟ​​ 
• ਐਮਸੀ 274 ਟੀਬੀ (05/07) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਟਿਊਬਰਕਲੋਸਿਸ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ​​ 
• ਐਮਸੀ 306 (01/08) (ਸਪ) - ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੀ ਨਿਯੁਕਤੀ​​ 
• MC 322 (09/07) (Sp) - ਰੀਅਲ ਅਤੇ ਨਿੱਜੀ ਜਾਇਦਾਦ - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੇਲ-ਇਨ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਲਈ ਪੂਰਕ​​ 
• MC 330 (10/24) (Sp) - ਨਵਜੰਮੇ ਬੱਚੇ ਦਾ ਰੈਫਰਲ (ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਨਹੀਂ)​​ 
  
• ਐਮਸੀ 338 ਫਲਾਇਰ (05/07) (ਸਪ) - ਅਪਾਹਜ ਕਾਮਿਆਂ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ 250 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਕੰਮ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਅਪਾਹਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ​​ 
  
• MC 354 (05/07) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸੰਪਰਕ ਅੱਪਡੇਟ​​ 
• ਐਮਸੀ 355 (06/08) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਬੇਨਤੀ​​ 
• ਐਮਸੀ 356 (05/07) (ਸਪ) - "ਨਵਜੰਮੇ ਬੱਚਿਆਂ ਲਈ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਹਥਿਆਰ" ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰਸ਼ਨਾਵਲੀ​​ 
• MC 368 A (11/10) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 
• ਐਮਸੀ 368 ਐਮ (06/07) (ਸਪ) - ਐਕਸਪ੍ਰੈਸ ਨਾਮਾਂਕਣ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਲਈ ਪੂਰਕ ਫਾਰਮ​​ 
• MC 371 (06/09) (Sp) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਾਧੂ ਪਰਿਵਾਰਕ ਮੈਂਬਰ​​ 
• MC 372 (12/21) (Sp) - ਛਾਤੀ ਅਤੇ ਸਰਵਾਈਕਲ ਕੈਂਸਰ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (BCCTP) ਫਲਾਇਰ​​ 
• ਐਮਸੀ 4026 (07/07) (ਸਪ) - ਯੋਗਤਾ ਸੀਮਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬੇਨਤੀ​​ 
• ਐਮਸੀ 4035 (04/08) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਹਿਮਤੀ ਫਾਰਮ​​ 

MC ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ: ਸਪੈਨਿਸ਼​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 002 (09/07) (ਸਪ) - ਸੰਖੇਪ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਯੋਗਤਾ (2.18MB)​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 003 (11/12) (ਸਪ) - ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਅਤੇ ਸਮੇਂ-ਸਮੇਂ 'ਤੇ ਜਾਂਚ, ਨਿਦਾਨ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਸੇਵਾਵਾਂ​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 004 (05/07) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਨਰਸਿੰਗ ਹੋਮ ਦੇ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 007 (11/22) (ਸਪ) - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਜਨਰਲ ਪ੍ਰਾਪਰਟੀ ਸੀਮਾਵਾਂ​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 008 (10/11) (ਸਪ) - ਯੋਗ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ​​ 
  

• MC ਸੂਚਨਾ ਨੋਟਿਸ 010 (01/09) (Sp) - ਯੋਗ ਅਯੋਗ ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਵਿਅਕਤੀ​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 013 (05/07) (ਸਪ) - ਤੁਹਾਡੇ ਅਪੀਲ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 

• ਐਮਸੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੋਟਿਸ 017 (07/07) (ਸਪ) - ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਅਪੰਗਤਾ ਅਰਜ਼ੀ ਬਾਰੇ ਕੀ ਪਤਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ​​