ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਸਰਜਰੀ ਸੈਂਟਰ ਕੋਲ ਡਾਕਟਰਾਂ ਦੁਆਰਾ ਮਾਲਕੀ ਦਾ ਕੋਈ ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ PED ਰਾਹੀਂ ਨਾਮਾਂਕਣ ਕਰਨ ਦੀ ਬਜਾਏ, ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵਜੋਂ ਨਾਮਾਂਕਣ ਸੰਬੰਧੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਡਿਪਾਰਟਮੈਂਟ ਆਫ਼ ਪਬਲਿਕ ਹੈਲਥ ਦੇ ਲਾਇਸੈਂਸਿੰਗ ਅਤੇ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ।​​ 

ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਮਲਕੀਅਤ ਵਾਲੇ ਸਰਜਰੀ ਕੇਂਦਰਾਂ ਅਤੇ ਸਰਜੀਕਲ ਕਲੀਨਿਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੀਆਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਸਮੂਹ ਅਰਜ਼ੀਆਂ PAVE (ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਐਂਡ ਵੈਲੀਡੇਸ਼ਨ ਫਾਰ ਐਨਰੋਲਮੈਂਟ) ਰਾਹੀਂ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।​​ 

ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਫੀਸ​​ 

ਜਨਵਰੀ 1, 2013 ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਮਲਕੀਅਤ ਵਾਲੇ ਸਰਜਰੀ ਸੈਂਟਰ ਜਾਂ ਸਰਜੀਕਲ ਕਲੀਨਿਕ ਵਜੋਂ ਨਾਮਾਂਕਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਅਰਜ਼ੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ 'ਤੇ ਅਰਜ਼ੀ ਫੀਸ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨਾ ਪਵੇਗਾ।  42 ਕੋਡ ਆਫ਼ ਫੈਡਰਲ ਰੈਗੂਲੇਸ਼ਨਜ਼ ਸੈਕਸ਼ਨ 455.460 ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਫੀਸ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਬੁਲੇਟਿਨ ਇਸ ਲੋੜ ਸੰਬੰਧੀ ਖਾਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦਾ ਹੈ। ਮੌਜੂਦਾ ਅਰਜ਼ੀ ਫੀਸ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਪੰਨੇ ਦੇ ਸਰੋਤ ਭਾਗ ਨੂੰ ਵੇਖੋ।​​ 

ਮਾਨਤਾ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ​​ 

Medi-Cal ਨੂੰ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ, ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੇ ਸਰਜਰੀ ਕੇਂਦਰ/ਕਲੀਨਿਕ ਲਈ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਲਈ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਸਰਜੀਕਲ ਕਲੀਨਿਕ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਦੇ ਮੈਡੀਕਲ ਬੋਰਡ ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕੀਤੇ ਅਨੁਸਾਰ ਸੈਂਟਰਸ ਫਾਰ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਐਂਡ ਮੈਡੀਕੇਡ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CMS) ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਵਾਨਿਤ ਮਾਨਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਦੁਆਰਾ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਸਥਿਤੀ ਦੀ ਮੰਗ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​ 

ਲੋੜੀਂਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼​​ 

ਅੱਗੇ, ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਲੋੜੀਂਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਇਕੱਠੇ ਕਰੋ, ਜਿਵੇਂ ਵੀ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ, ਤਾਂ ਜੋ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ PAVE ਅਰਜ਼ੀ ਭਰਦੇ ਸਮੇਂ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ PAVE ਵਿੱਚ ਅਪਲੋਡ ਕਰ ਸਕੋ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਅੱਪਲੋਡ ਕੀਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਪੜ੍ਹਨਯੋਗ ਹਨ।​​ 

1.ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਮਨਜ਼ੂਰੀ।​​ 

2. ਪ੍ਰਦਾਤਾ, ਜਾਂ ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਡਰਾਈਵਿੰਗ ਲਾਇਸੈਂਸ ਜਾਂ ਰਾਜ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਪਛਾਣ ਪੱਤਰ (50 ਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ ਜਾਂ ਕੋਲੰਬੀਆ ਜ਼ਿਲ੍ਹੇ ਦੇ ਅੰਦਰ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ), ਜਿਸ ਕੋਲ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਕਾਨੂੰਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਬੰਨ੍ਹਣ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ। ਦਸਤਖਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਹੋਣੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ, ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਕਿ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇੱਕ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਨਾ ਹੋਵੇ। ਜੇਕਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇੱਕ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਹੈ ਅਤੇ ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਦੁਆਰਾ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੇ ਜਾਣਗੇ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਦੇ ਉਪ-ਨਿਯਮਾਂ ਦੇ ਭਾਗ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ ਜੋ ਦਸਤਖਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦੇ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਨੂੰ ਕਾਨੂੰਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਬੰਨ੍ਹਣ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕਰਦਾ ਹੈ।​​ 

3.ਫੈਡਰਲ ਮਾਲਕ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (FEIN) ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਟੈਕਸਦਾਤਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (ITIN) ਤਸਦੀਕ, ਜੇਕਰ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਮੌਜੂਦਾ ਅੰਦਰੂਨੀ ਮਾਲੀਆ ਸੇਵਾ (IRS) ਦੁਆਰਾ ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾ ਕੇ। ਸਿਰਫ਼ ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਵਿੱਚ IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਪੱਤਰ 147-C, IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ 941 (ਮਾਲਕ ਦਾ ਤਿਮਾਹੀ ਸੰਘੀ ਟੈਕਸ ਰਿਟਰਨ), IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ 8109-C (ਡਿਪਾਜ਼ਿਟ ਕੂਪਨ), ਜਾਂ IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ SS-4 (ਸਿਰਫ਼ FEIN/ITIN ਅਸਾਈਨਮੈਂਟ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ ਸੂਚਨਾ) ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਨੋਟ: ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਕਾਨੂੰਨੀ ਨਾਮ IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ 'ਤੇ ਨਾਮ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ; ਅਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ/ਪ੍ਰਦਾਤਾ IRS ਦਸਤਾਵੇਜ਼ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਇਕਾਈ ਦਾ ਮਾਲਕ ਜਾਂ ਅਧਿਕਾਰੀ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ IRS ' ਤੇ ਜਾਓ ਜਾਂ ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ (800) 829-4933 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।​​ 

4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web site, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web site, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.” on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

6.ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਸਟੇਟ ਬੋਰਡ ਆਫ਼ ਇਕੁਅਲਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਵਿਕਰੇਤਾ ਪਰਮਿਟ, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ । ਨੋਟ: ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ ਵੇਚਣ ਵਾਲੇ ਦੇ ਪਰਮਿਟ 'ਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤੇ ਨਾਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਬੋਰਡ ਆਫ਼ ਇਕੁਅਲਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ 'ਤੇ ਜਾਓ ਜਾਂ ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ (916) 445-6362 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।​​ 

7. Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:​​ 

• ਇੱਕ ਆਮ ਭਾਈਵਾਲੀ ਲਈ, ਹਰੇਕ ਲਈ ਮਾਲਕੀ ਜਾਂ ਨਿਯੰਤਰਣ ਵਿਆਜ ਦੇ ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਭਾਈਵਾਲਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ; ਜਾਂ​​ 
• ਇੱਕ ਸੀਮਤ ਭਾਈਵਾਲੀ ਲਈ, ਜਨਰਲ ਪਾਰਟਨਰ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕਰਨ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਅਤੇ ਹਰੇਕ ਲਈ ਮਾਲਕੀ ਜਾਂ ਨਿਯੰਤਰਣ ਵਿਆਜ ਦੇ ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਭਾਈਵਾਲਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ।​​ 

To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

8. ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ ਕਾਰੋਬਾਰ ਇੱਕ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਹੈ, ਤਾਂ ਰਾਜ ਸਕੱਤਰ ਤੋਂ ਦਾਇਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਆਰਟੀਕਲ ਆਫ਼ ਇਨਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ, ਅਤੇ ਡਾਇਰੈਕਟਰਾਂ ਅਤੇ ਅਧਿਕਾਰੀਆਂ ਦੇ ਨਾਵਾਂ ਅਤੇ ਸਿਰਲੇਖਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ, ਹਰੇਕ ਲਈ ਮਾਲਕੀ ਅਤੇ ਨਿਯੰਤਰਣ ਹਿੱਤ ਦੇ ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਦੇ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਕਰਕੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਤੋਂ ਬਚਿਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਆਪਣੀ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਸਥਿਤੀ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਜਾਂ ਬਦਲਣ ਲਈ ਜਾਂ ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸੈਕਟਰੀ ਆਫ਼ ਸਟੇਟ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਬਿਜ਼ਨਸ ਪੋਰਟਲ ' ਤੇ ਜਾਓ ਅਤੇ "ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਬਿਜ਼ਨਸ ਸਰਚ" ਲਿੰਕ ਜਾਂ ਹੋਰ ਢੁਕਵੇਂ ਲਿੰਕ 'ਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ।​​ 

9. ਵਪਾਰਕ ਦੇਣਦਾਰੀ ਬੀਮਾ (ਕਾਰੋਬਾਰੀ, ਆਮ, ਜਾਂ ਵਿਆਪਕ ਦੇਣਦਾਰੀ, ਜਾਂ ਦਫਤਰੀ ਇਮਾਰਤ ਬੀਮਾ) ਦਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਪ੍ਰਤੀ ਦਾਅਵਾ $100,000 ਤੋਂ ਘੱਟ ਨਾ ਹੋਵੇ ਅਤੇ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸਾਲਾਨਾ ਕੁੱਲ $300,000 ਹੋਵੇ। ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਤਸਦੀਕ ਜਾਂ ਤਾਂ ਸਵੈ-ਬੀਮਿਤ ਹੋਣ ਦਾ ਸਬੂਤ ਹੈ, ਜਾਂ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਬੀਮਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਜਾਂ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦਾ ਨਾਮ, ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ, ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਤਾਰੀਖਾਂ ਅਤੇ ਕਵਰੇਜ ਦੀਆਂ ਸੀਮਾਵਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ। ਨੋਟ: ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ ਤਾਂ ਸੂਟ ਨੰਬਰ ਸਮੇਤ, ਬੀਮਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਜਾਂ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ 'ਤੇ ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਵਿਅਕਤੀ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤੇ ਪਤੇ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।​​ 

10.Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the California Clinical Laboratory License, must also show on the verification of the professional liability insurance.​​ 

11. ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕਾਰੋਬਾਰ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਜਾਂ ਵੱਧ ਕਰਮਚਾਰੀ ਹਨ, ਤਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਦੇ ਕਾਨੂੰਨ ਦੁਆਰਾ ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ ਬੀਮੇ ਦਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ। ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਤਸਦੀਕ ਜਾਂ ਤਾਂ ਸਵੈ-ਬੀਮਿਤ ਹੋਣ ਦਾ ਸਬੂਤ ਹੈ, ਜਾਂ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਬੀਮਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਜਾਂ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦਾ ਨਾਮ, ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ, ਅਤੇ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਤਾਰੀਖਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ। ਜੇਕਰ ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ ਬੀਮੇ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਇੱਕ ਸਪੱਸ਼ਟੀਕਰਨ ਦਿੱਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਨੋਟ: ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ ਬੀਮੇ ਦੇ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ 'ਤੇ ਦਰਜ ਬੀਮੇ ਵਾਲੇ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤੇ ਪਤੇ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।​​  

12.Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider. Note: The name and business address of the applicant or provider must exactly match the lessee’s name and address on the lease agreement.​​ 

13.ਸੰਯੁਕਤ ਅਤੇ ਕਈ ਦੇਣਦਾਰੀ ਸਮਝੌਤੇ (DHCS 6217) ਦੇ ਨਾਲ ਉੱਤਰਾਧਿਕਾਰੀ ਦੇਣਦਾਰੀ, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ।​​ 

ਪੱਕਾ ਕਰਨ ਲਈ ਅੱਗੇ ਵਧੋ​​