ਟ੍ਰਾਈਬਲ ਫੈਡਰਲੀ ਕੁਆਲੀਫਾਈਡ ਹੈਲਥ ਸੈਂਟਰ (FQHC) ਅਤੇ ਇੰਡੀਅਨ ਹੈਲਥ ਸਰਵਿਸ ਮੈਮੋਰੰਡਮ ਆਫ਼ ਐਗਰੀਮੈਂਟ (IHS/MOA) ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੀਆਂ ਅਰਜ਼ੀਆਂ PAVE (ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਐਂਡ ਵੈਲੀਡੇਸ਼ਨ ਫਾਰ ਐਨਰੋਲਮੈਂਟ) ਰਾਹੀਂ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿੱਚ ਸਥਿਤ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਕਲੀਨਿਕ, ਕਬਾਇਲੀ ਸਿਹਤ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਨੂੰ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਦੇ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਕੋਡ, ਧਾਰਾਵਾਂ 1206(c)(1) ਅਤੇ 1206(c)(2) ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਲਾਇਸੈਂਸ ਤੋਂ ਛੋਟ ਹੈ। ਟ੍ਰਾਈਬਲ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜੋ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵਜੋਂ ਨਾਮਾਂਕਣ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਲਾਇਸੈਂਸ ਤੋਂ ਛੋਟ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦੱਸੇ ਅਨੁਸਾਰ PAVE ਅਰਜ਼ੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਟ੍ਰਾਈਬਲ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਕਿ ਇੱਕ ਇੰਡੀਅਨ ਹੈਲਥ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਜਾਂ ਟ੍ਰਾਈਬਲ 638 ਸਹੂਲਤ ਇੰਡੀਅਨ ਹੈਲਥ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਮੈਮੋਰੰਡਮ ਆਫ਼ ਐਗਰੀਮੈਂਟ (IHS/MOA) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦੇ ਤਹਿਤ ਹਿੱਸਾ ਲੈਣ ਲਈ ਚੁਣਦੀ ਹੈ ਜਾਂ ਟ੍ਰਾਈਬਲ 638 ਸਹੂਲਤ ਇੱਕ ਟ੍ਰਾਈਬਲ ਫੈਡਰਲੀ ਕੁਆਲੀਫਾਈਡ ਹੈਲਥ ਸੈਂਟਰ (ਟ੍ਰਾਈਬਲ FQHC) ਵਜੋਂ ਹਿੱਸਾ ਲੈਣ ਲਈ ਚੁਣਦੀ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਟ੍ਰਾਈਬਲ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਲਾਇਸੈਂਸ ਤੋਂ ਮੁਕਤ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਡਿਪਾਰਟਮੈਂਟ ਆਫ਼ ਪਬਲਿਕ ਹੈਲਥ (CDPH) ਤੋਂ ਲਾਇਸੈਂਸ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ DHCS ਨੂੰ "Elect to Participate" IHS/MOA ਅਤੇ ਟ੍ਰਾਈਬਲ FQHC ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ (DHCS 7108) ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।​​ 

ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਫੀਸ​​  

ਜਨਵਰੀ 1, 2013 ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, ਕਬਾਇਲੀ FQHC ਅਤੇ IHS/MOA ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵਜੋਂ ਨਾਮਾਂਕਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਬਿਨੈਕਾਰਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਅਰਜ਼ੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ 'ਤੇ ਅਰਜ਼ੀ ਫੀਸ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨਾ ਪਵੇਗਾ। 42 ਕੋਡ ਆਫ਼ ਫੈਡਰਲ ਰੈਗੂਲੇਸ਼ਨਜ਼ ਸੈਕਸ਼ਨ 455.460 ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਬੁਲੇਟਿਨ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਫੀਸ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਇਸ ਜ਼ਰੂਰਤ ਸੰਬੰਧੀ ਖਾਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਮੌਜੂਦਾ ਅਰਜ਼ੀ ਫੀਸ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਵਿਭਾਗ (PED) ਪੰਨੇ ਦੇ ਸਰੋਤ ਭਾਗ ਨੂੰ ਵੇਖੋ।​​    

ਨੋਟ: ਕਬਾਇਲੀ ਸਿਹਤ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਨੂੰ ਵੀ ਅਰਜ਼ੀ ਫੀਸ ਤੋਂ ਛੋਟ ਦਿੱਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ ਜੇਕਰ ਉਹ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕੇਡ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਕੇਂਦਰਾਂ ਤੋਂ ਇੱਕ ਪੱਤਰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਦੱਸਿਆ ਗਿਆ ਹੈ ਕਿ ਕਲੀਨਿਕ ਸਾਈਟ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਵਿੱਚ ਦਾਖਲ ਹੈ।​​ 

ਲੋੜੀਂਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼​​  

ਜਦੋਂ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ PAVE ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹੋ ਤਾਂ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ PAVE ਵਿੱਚ ਅੱਪਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ, ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ ਲੋੜੀਂਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਇਕੱਠੇ ਕਰੋ।​​  

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਅੱਪਲੋਡ ਕੀਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਪੜ੍ਹਨਯੋਗ ਹਨ।​​   

1. ਜੇਕਰ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਫੈਡਰਲ ਮਾਲਕ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (FEIN) ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਟੈਕਸਦਾਤਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (ITIN) ਤਸਦੀਕ, ਮੌਜੂਦਾ ਅੰਦਰੂਨੀ ਮਾਲੀਆ ਸੇਵਾ (IRS) ਦੁਆਰਾ ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਕੇ। ਸਿਰਫ਼ ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਵਿੱਚ IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਪੱਤਰ 147-C, IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ 941 (ਮਾਲਕ ਦਾ ਤਿਮਾਹੀ ਸੰਘੀ ਟੈਕਸ ਰਿਟਰਨ), IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ 8109-C (ਡਿਪਾਜ਼ਿਟ ਕੂਪਨ), ਜਾਂ IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ SS-4 (ਸਿਰਫ਼ FEIN/ITIN ਅਸਾਈਨਮੈਂਟ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪੁਸ਼ਟੀ ਸੂਚਨਾ) ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਨੋਟ: ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਕਾਨੂੰਨੀ ਨਾਮ IRS-ਤਿਆਰ ਕੀਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ 'ਤੇ ਨਾਮ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ; ਅਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ/ਪ੍ਰਦਾਤਾ IRS ਦਸਤਾਵੇਜ਼ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਇਕਾਈ ਦਾ ਮਾਲਕ ਜਾਂ ਅਧਿਕਾਰੀ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ
   IRS ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ ਜਾਂ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ (800) 829-4933 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।​​ 
2. ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ ਕਾਰੋਬਾਰ ਇੱਕ ਭਾਈਵਾਲੀ ਹੈ ਤਾਂ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਲਾਗੂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਭਾਈਵਾਲੀ ਸਮਝੌਤਾ। ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਦੇਰੀ ਨੂੰ ਇਹ ਦਰਸਾਉਣ ਦੁਆਰਾ ਬਚਿਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਕਿ ਕੀ ਇਕਾਈ ਇੱਕ ਆਮ ਭਾਈਵਾਲੀ ਹੈ ਜਾਂ ਸੀਮਤ ਭਾਈਵਾਲੀ ਹੈ ਅਤੇ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਗੱਲਾਂ ਨੂੰ ਵੀ ਦਰਜ ਕਰਾ ਸਕਦਾ ਹੈ:​​  
3. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.​​  
4. ਜੇ ਤੁਹਾਡਾ ਕਾਰੋਬਾਰ ਇੱਕ ਸੀਮਤ ਦੇਣਦਾਰੀ ਕੰਪਨੀ (LLC) ਹੈ, ਤਾਂ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਨੂੰ ਰਾਜ ਦੇ ਸਕੱਤਰ ਤੋਂ ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖਾਂ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ, ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ ਅਤੇ ਹਰੇਕ ਲਈ ਸੂਚੀਬੱਧ ਮਾਲਕੀ ਅਤੇ ਨਿਯੰਤਰਣ ਵਿਆਜ ਦੇ ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਦੇ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਕਰਕੇ ਬਚਿਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ।​​  
5. ਵਪਾਰਕ ਦੇਣਦਾਰੀ ਬੀਮਾ (ਕਾਰੋਬਾਰੀ, ਆਮ, ਜਾਂ ਵਿਆਪਕ ਦੇਣਦਾਰੀ, ਜਾਂ ਦਫ਼ਤਰੀ ਇਮਾਰਤ ਬੀਮਾ) ਦਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਪ੍ਰਤੀ ਦਾਅਵਾ $100,000 ਤੋਂ ਘੱਟ ਨਾ ਹੋਵੇ ਅਤੇ ਕਾਨੂੰਨ ਦੁਆਰਾ ਲੋੜ ਅਨੁਸਾਰ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸਾਲਾਨਾ ਕੁੱਲ $300,000 ਹੋਵੇ। ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਤਸਦੀਕ ਜਾਂ ਤਾਂ ਸਵੈ-ਬੀਮਿਤ ਹੋਣ ਦਾ ਸਬੂਤ ਹੈ, ਜਾਂ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਬੀਮਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਜਾਂ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦਾ ਨਾਮ, ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ, ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਤਾਰੀਖਾਂ ਅਤੇ ਕਵਰੇਜ ਦੀਆਂ ਸੀਮਾਵਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ। ਨੋਟ: ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ ਤਾਂ ਸੂਟ ਨੰਬਰ ਸਮੇਤ, ਬੀਮਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਜਾਂ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ 'ਤੇ ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਵਿਅਕਤੀ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤੇ ਪਤੇ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
   ਨੋਟ: ਟ੍ਰਾਈਬਲ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਇੱਕ ਕਵਰ ਲੈਟਰ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾ ਸਕਦੇ ਹਨ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਫੈਡਰਲ ਟੌਰਟਸ ਕਲੇਮ ਕਵਰੇਜ 'ਤੇ ਨਿਰਭਰਤਾ ਜਾਂ ਉੱਪਰ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੋਰ ਵਪਾਰਕ ਦੇਣਦਾਰੀ ਬੀਮਾ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ ਦੇ ਬਦਲੇ ਕਵਰੇਜ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੇ।​​ 
6. ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕਾਰੋਬਾਰ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਜਾਂ ਇੱਕ ਤੋਂ ਵੱਧ ਕਰਮਚਾਰੀ ਹਨ, ਤਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਦੇ ਕਾਨੂੰਨ ਦੁਆਰਾ ਵਰਕਰਾਂ ਦੇ ਮੁਆਵਜ਼ੇ ਦੇ ਬੀਮੇ ਦਾ ਪ੍ਰਮਾਣ-ਪੱਤਰ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ। ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਤਸਦੀਕ ਜਾਂ ਤਾਂ ਸਵੈ-ਬੀਮਾ ਹੋਣ ਦਾ ਸਬੂਤ ਹੈ, ਜਾਂ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਬੀਮੇ ਦਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਜਾਂ ਘੋਸ਼ਣਾ ਪੱਤਰ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦਾ ਨਾਮ, ਬੀਮੇ ਵਾਲੇ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਪਤਾ, ਅਤੇ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਤਾਰੀਖਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਜੇਕਰ ਮਜ਼ਦੂਰਾਂ ਦੇ ਮੁਆਵਜ਼ੇ ਦੇ ਬੀਮੇ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਇੱਕ ਸਪੱਸ਼ਟੀਕਰਨ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨਾ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ। ਨੋਟ: ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਵਪਾਰਕ ਪਤਾ ਬੀਮੇ ਦੇ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ 'ਤੇ ਬੀਮੇ ਵਾਲੇ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤੇ ਪਤੇ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।​​  
7. ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੇ ਲੀਜ਼ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ, ਜੇਕਰ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਇਮਾਰਤ ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਮਲਕੀਅਤ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਨੋਟ: ਬਿਨੈਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਵਪਾਰਕ ਪਤਾ ਲੀਜ਼ ਸਮਝੌਤੇ 'ਤੇ ਪਟੇਦਾਰ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤੇ ਪਤੇ ਨਾਲ ਬਿਲਕੁਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।​​  
8. ਸੰਯੁਕਤ ਅਤੇ ਕਈ ਦੇਣਦਾਰੀ ਸਮਝੌਤੇ (DHCS 6217) ਦੇ ਨਾਲ ਉੱਤਰਾਧਿਕਾਰੀ ਦੇਣਦਾਰੀ, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ।​​ 
9. “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).​​ 

PAVE ਪੋਰਟਲ​​ 

PAVE ਪੋਰਟਲ ' ਤੇ ਅੱਗੇ ਵਧੋ।​​  

ਵਾਧੂ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ DHCS ਦੇ ਕਬਾਇਲੀ ਮਾਮਲਿਆਂ ਦੇ ਦਫ਼ਤਰ ਨਾਲ TribalAffairs@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ।​​