ਮੁੱਖ ਪੇਜ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ ਹਸਪਤਾਲ ਅਤੇ ਹੁਨਰਮੰਦ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ COVID-19 ਵਰਕਰ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਭੁਗਤਾਨ​​ 

Registration GuidanceHospital and Skilled Nursing Facility COVID-19 Worker Retention Payments​​ 

ਹਸਪਤਾਲ ਅਤੇ ਹੁਨਰਮੰਦ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ COVID-19 ਵਰਕਰ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਪੇਮੈਂਟਸ (WRP) ਵਿੱਚ ਹਿੱਸਾ ਲੈਣ ਲਈ ਕਵਰਡ ਇਕਾਈਆਂ (CEs), ਕਵਰਡ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਇੰਪਲਾਇਅਰਜ਼ (CSEs), ਅਤੇ ਫਿਜ਼ੀਸ਼ੀਅਨ ਗਰੁੱਪ ਇਕਾਈਆਂ (PGEs) ਸਾਰਿਆਂ ਨੂੰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਨਾਲ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਇੱਕ ਵਾਰ ਰਜਿਸਟਰ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, CEs, CSEs, ਅਤੇ PGEs ਨੂੰ ਯੋਗ ਕਾਮਿਆਂ ਵੱਲੋਂ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਪੇਮੈਂਟ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇਣ ਦੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਦਿੱਤੀ ਜਾਵੇਗੀ।​​ 

ਆਮ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ:​​ 

  • ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਅਕਤੂਬਰ 21, 2022 ਨੂੰ ਖੁੱਲ੍ਹਦੀ ਹੈ, ਅਤੇ ਦਸੰਬਰ 23, 2022 ਨੂੰ ਬੰਦ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਸੀਈ, ਸੀਐਸਈ, ਅਤੇ ਪੀਜੀਈ ਨੂੰ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਤੋਂ ਬਚਣ ਲਈ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਜਲਦੀ ਪੂਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਉਤਸ਼ਾਹਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।​​ 

  • ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ ਦਾ ਲਿੰਕ 21 ਅਕਤੂਬਰ ਨੂੰ ਹਸਪਤਾਲ ਅਤੇ ਹੁਨਰਮੰਦ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ COVID-19 ਵਰਕਰ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਪੇਮੈਂਟਸ ਵੈੱਬਪੇਜ ' ਤੇ ਉਪਲਬਧ ਹੋਵੇਗਾ।​​ 

  • ਸਾਰੀਆਂ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਨੂੰ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਦੇ ਸਮੇਂ ਇੱਕ ਫਾਰਮ STD 204, ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ ਭਰਨਾ ਅਤੇ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਭਾਵੇਂ ਕੋਈ ਪਹਿਲਾਂ ਹੀ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਰਾਜ ਕੋਲ ਫਾਈਲ ਵਿੱਚ ਹੋਵੇ।​​ 

  • ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਕਿਸੇ ਵੱਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ, ਸਿਹਤ ਪ੍ਰਣਾਲੀ, ਜਾਂ ਮੈਡੀਕਲ ਸਮੂਹ ਦਾ ਹਿੱਸਾ ਹੋ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਸਭ ਤੋਂ ਵੱਡੀ ਸਹੂਲਤ/ਸੰਸਥਾ (ਸਭ ਤੋਂ ਵੱਧ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦੇ ਨਾਲ) ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਕੇ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਇੱਕ ਵਾਰ ਰਜਿਸਟਰ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ।​​ 

  • ਕਵਰਡ ਸੇਵਾਵਾਂ ਮਾਲਕਾਂ (ਹੇਠਾਂ ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ ਦੇਖੋ) ਨੂੰ ਕਵਰਡ ਇਕਾਈਆਂ/ਯੋਗਤਾ ਸਹੂਲਤਾਂ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੇ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੇ ਸੇਵਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਸਮਝੌਤੇ(ਆਂ) ਦੀਆਂ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਕਾਪੀਆਂ Word (doc, docx) ਜਾਂ PDF ਫਾਰਮੈਟ ਵਿੱਚ ਅਪਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ ਕਿਹਾ ਜਾਵੇਗਾ। ਸਿਸਟਮ 16 MB ਦੇ ਵੱਧ ਤੋਂ ਵੱਧ ਫਾਈਲ ਆਕਾਰ ਵਾਲੀ ਇੱਕ ਸੰਯੁਕਤ ਫਾਈਲ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦਾ ਹੈ।​​ 

  • ਸੁਤੰਤਰ ਡਾਕਟਰਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ, ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਅਰਜ਼ੀ ਨਹੀਂ ਦੇਣੀ ਚਾਹੀਦੀ।  ਯੋਗ ਸਹੂਲਤਾਂ, ਮਾਲਕ, ਅਤੇ ਡਾਕਟਰ ਸਮੂਹ ਆਪਣੇ ਯੋਗ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਡਾਕਟਰਾਂ ਲਈ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹਨ।​​  

  • ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ, ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਲਗਭਗ 15 ਚੀਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨਾ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਅੰਤਿਕਾ ਵੇਖੋ।​​ 

  • ਪੂਰਾ ਹੋਣ ਦਾ ਅੰਦਾਜ਼ਨ ਸਮਾਂ 15 ਮਿੰਟ ਹੈ।​​  

  • Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
    ​​ 

ਸ਼ੁਰੂ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਜਾਣਨ ਵਾਲੀਆਂ ਗੱਲਾਂ:​​ 

  • ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਪੂਰੀ ਹੋਣ ਤੱਕ ਆਪਣੇ ਬ੍ਰਾਊਜ਼ਰ ਨੂੰ ਖੁੱਲ੍ਹਾ ਰੱਖੋ। ਪੂਰਾ ਹੋਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੇ ਬ੍ਰਾਊਜ਼ਰ ਨੂੰ ਬੰਦ ਕਰਨ ਲਈ ਤੁਹਾਨੂੰ ਸ਼ੁਰੂ ਤੋਂ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਸ਼ੁਰੂ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ।​​ 

  • You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

  • You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

  • To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.​​ 

ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਖੁਲਾਸਾ। WRP ਵਿੱਚ ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਲਈ ਪਛਾਣ ਅਤੇ ਯੋਗਤਾ ਨੂੰ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਨ ਲਈ, ਤੁਹਾਡੇ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਅਧਿਕਾਰਤ ਰਾਜ/ਸੰਘੀ ਏਜੰਸੀਆਂ ਜਾਂ ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਵਿਕਰੇਤਾਵਾਂ ਨਾਲ ਸਾਂਝਾ ਕਰਨਾ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਜਦੋਂ ਕਿ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਅਤੇ ਅਰਜ਼ੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਡੀ ਮਰਜ਼ੀ ਹੈ, ਪੂਰੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਫਲ ਰਹਿਣ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਯੋਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਮਰੱਥਾ ਹੋਵੇਗੀ।​​  

ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਨੋਟਿਸ, ਸਿਵਿਲ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 1798.17: ਇਸ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਅਤੇ ਇਸ ਨਾਲ ਇਕੱਠੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਗੁਪਤ ਹੈ, ਜੋ ਕਿ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਦੇ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਅਭਿਆਸਾਂ ਦੇ ਨੋਟਿਸ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹੈ ਜੋ ਇੱਥੇ ਮਿਲ ਸਕਦਾ ਹੈ: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf । DHCS ਨੂੰ WRP ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰਨ ਲਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। DHCS ਤੁਹਾਡੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ ਜਾਂ ਕਾਨੂੰਨ ਦੁਆਰਾ ਆਗਿਆ ਦਿੱਤੇ ਬਿਨਾਂ ਹੋਰ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਜਾਂ ਸਾਂਝਾ ਨਹੀਂ ਕਰੇਗਾ। ਤੁਹਾਨੂੰ ਇਸ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਮੰਗੀ ਗਈ ਸਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਸਾਰੀ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਮਰੱਥ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਾਂ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਭੁਗਤਾਨ ਲਈ ਯੋਗ ਹੋ ਜਾਂ ਨਹੀਂ। ਜ਼ਿਆਦਾਤਰ ਮਾਮਲਿਆਂ ਵਿੱਚ, ਜਿਸ ਵਿਅਕਤੀ(ਵਿਅਕਤੀਆਂ) ਲਈ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੰਬੰਧਿਤ ਹੈ, ਉਸਨੂੰ ਇਸ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।  DHCS ਨੂੰ ਲੇਬਰ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 1492 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਇਕੱਠੀ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ। ਇਹ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਨੋਟਿਸ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਸਿਵਲ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 1798.17 ਦੁਆਰਾ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ।​​  

I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.​​  

  • ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ, ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੇ ਦੁਆਰਾ ਦਰਜ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਅਤੇ ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਅੰਦਰ ਆਪਣਾ ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ ਨਾਮ ਅਤੇ ਆਪਣਾ ਸਿਰਲੇਖ ਦਰਜ ਕਰਕੇ ਤਸਦੀਕ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦੇਣ ਲਈ ਕਿਹਾ ਜਾਵੇਗਾ, ਅਤੇ ਫਿਰ ਹੋ ਗਿਆ ਬਟਨ 'ਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ। ਇੱਕ ਸਫਲ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਜਵਾਬ ਹੋਰ ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਦੇ ਨਾਲ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ।​​ 

ਮੈਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਰਾਜ ਦੇ ਕਾਨੂੰਨਾਂ ਦੇ ਤਹਿਤ ਝੂਠੀ ਗਵਾਹੀ ਦੇ ਜੁਰਮਾਨੇ ਦੇ ਤਹਿਤ ਐਲਾਨ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਇਸ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਅਤੇ ਕਿਸੇ ਵੀ ਅਟੈਚਮੈਂਟ ਵਿੱਚ ਉਪਰੋਕਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੱਚੀ, ਸਹੀ ਅਤੇ ਮੇਰੇ ਗਿਆਨ ਅਤੇ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਸੰਪੂਰਨ ਹੈ। ਮੈਨੂੰ ਬਿਨੈਕਾਰ ਵੱਲੋਂ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ। ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਬਾਕਸ ਵਿੱਚ ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ ਨਾਮ ਟਾਈਪ ਕਰਨਾ ਮੇਰੇ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਦਸਤਖਤ ਬਣਦਾ ਹੈ।​​  

ਨੋਟ: ਅਧਿਕਾਰਤ ਤਸਦੀਕਕਰਤਾ ਇੱਕ ਇਕੱਲਾ ਮਾਲਕ, ਭਾਈਵਾਲ, ਕਾਰਪੋਰੇਟ ਅਧਿਕਾਰੀ, ਜਾਂ ਇਕਾਈ/ਸੰਗਠਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਜਿਸ ਕੋਲ ਬਿਨੈਕਾਰ ਨੂੰ ਕਾਨੂੰਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਬੰਨ੍ਹਣ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੋਵੇ।​​  

  • ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, CEs, CSEs, ਅਤੇ PGEs ਨੂੰ DHCS ਤੋਂ ਇੱਕ ਈਮੇਲ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਵੇਗੀ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ ਕਿ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰ ਲਈ ਗਈ ਹੈ ਜਾਂ ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ।​​ 

ਆਪਣੀ ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ ਚੁਣਨਾ:​​ 

ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ 'ਤੇ ਅਧਾਰਤ ਹੈ। ਉਸ ਸੰਸਥਾ ਦੀ ਕਿਸਮ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰਨਾ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਜੋ ਤੁਹਾਡੇ ਸੰਗਠਨ ਨੂੰ ਸਭ ਤੋਂ ਵਧੀਆ ਢੰਗ ਨਾਲ ਦਰਸਾਉਂਦੀ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਹੇਠਾਂ ਦੱਸੇ ਗਏ ਇੱਕ ਤੋਂ ਵੱਧ ਇਕਾਈ ਕਿਸਮ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਨਾਮ ਇੱਕੋ ਹੈ, ਟੈਕਸ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (TIN), ਜਾਂ ਫੈਡਰਲ ਮਾਲਕ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (FEIN), ਤਾਂ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦੇ ਸਭ ਤੋਂ ਵੱਡੇ ਸਮੂਹ ਵਾਲੀ ਇਕਾਈ ਕਿਸਮ ਚੁਣੋ।​​ 

  • Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).​​ 

  • Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.​​ 

  • Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
    ​​ 

ਪਰਿਭਾਸ਼ਾਵਾਂ:​​ 

If your Entity Type is “Qualifying Facility”​​ 

ਤੁਹਾਨੂੰ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ ਦੀਆਂ ਕਿਸਮਾਂ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ:​​ 

ਤੀਬਰ ਮਨੋਰੋਗ ਹਸਪਤਾਲ​​  ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 1250(b) ਵਿੱਚ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ।​​ 
ਜਨਰਲ ਐਕਿਊਟ ਕੇਅਰ ਹਸਪਤਾਲ​​  ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਕੋਡ ਧਾਰਾ 1250(a) ਵਿੱਚ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ।​​ 
ਹੁਨਰਮੰਦ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ​​ 

 ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 1250(c) ਵਿੱਚ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ।​​ 
ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਕਲੀਨਿਕ​​ 
 ਕਿਸੇ ਵਿਅਕਤੀ ਜਾਂ ਸੰਸਥਾ ਦੁਆਰਾ ਮਾਨਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ, ਮਲਕੀਅਤ, ਜਾਂ ਨਿਯੰਤਰਿਤ ਜੋ ਉੱਪਰ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇੱਕ ਐਕਿਊਟ ਕੇਅਰ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾ ਮਾਲਕ ਹੈ ਜਾਂ ਚਲਾਉਂਦਾ ਹੈ, ਅਤੇ ਇੱਕ ਗੈਰ-ਮੁਨਾਫ਼ਾ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਦੁਆਰਾ ਸੰਚਾਲਿਤ ਹੈ ਜੋ ਡਾਕਟਰੀ ਖੋਜ ਕਰਦਾ ਹੈ ਅਤੇ 40 ਜਾਂ ਵੱਧ ਡਾਕਟਰਾਂ ਅਤੇ ਸਰਜਨਾਂ ਦੇ ਸਮੂਹ ਰਾਹੀਂ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਜੋ ਕਿ ਸੁਤੰਤਰ ਠੇਕੇਦਾਰ ਹਨ ਜੋ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ 10 ਬੋਰਡ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਤਾਵਾਂ ਦੀ ਨੁਮਾਇੰਦਗੀ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਅਤੇ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚੋਂ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਦੋ-ਤਿਹਾਈ ਕਲੀਨਿਕ ਵਿੱਚ ਪੂਰੇ ਸਮੇਂ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਅਭਿਆਸ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 1206(l) ਵਿੱਚ ਦੱਸਿਆ ਗਿਆ ਹੈ।
​​ 

ਹੋਰ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ​​ 

ਸੰਪਰਕ ਵਿਅਕਤੀ (ਸੰਪਰਕ ਨਾਮ, ਸੰਪਰਕ ਈਮੇਲ ਪਤਾ, ਅਤੇ ਸੰਪਰਕ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਲਈ ਵਰਤਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ)​​ 

The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form.
The email address will be used for all DHCS correspondence regarding your registration status and next steps including application.
​​ 
NPI​​  ਨੈਸ਼ਨਲ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਆਈਡੈਂਟੀਫਾਇਰ: ਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ ਅਮਰੀਕਾ ਵਿੱਚ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਸੈਂਟਰ ਫਾਰ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਐਂਡ ਮੈਡੀਕੇਡ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CMS) ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਇੱਕ ਵਿਲੱਖਣ 10-ਅੰਕਾਂ ਵਾਲਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ।​​ 
ਸਹੂਲਤ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨੰਬਰ​​  ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਡਿਪਾਰਟਮੈਂਟ ਆਫ਼ ਪਬਲਿਕ ਹੈਲਥ (CDPH) ਦੁਆਰਾ ਦਿੱਤਾ ਗਿਆ 9-ਅੰਕਾਂ ਦਾ ਨੰਬਰ।​​ 
ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਮੈਡੀਕਲ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨੰਬਰ​​  ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਦੇ ਮੈਡੀਕਲ ਬੋਰਡ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤੇ ਗਏ ਕਿੱਤਾਮੁਖੀ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ ਜੋ ਕਿਸੇ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਕਾਨੂੰਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਦਵਾਈ ਦਾ ਅਭਿਆਸ ਕਰਨ ਦੀ ਆਗਿਆ ਦਿੰਦਾ ਹੈ।​​ 
ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨੰਬਰ​​  ਲਾਇਸੈਂਸ ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ ਜੋ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਾਰੋਬਾਰ ਕਰਨ ਦੀ ਆਗਿਆ ਦਿੰਦਾ ਹੈ।​​ 
ਟੀਆਈਐਨ/ਫੀਨ​​  ਟੈਕਸ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ ਜਾਂ ਸੰਘੀ ਮਾਲਕ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ: ਇੱਕ ਸੰਘੀ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ ਜੋ ਤੁਹਾਡੇ W-9 ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ।​​ 

ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ​​ 

(ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਰਾਜ - ਵਿੱਤ ਵਿਭਾਗ ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ)​​ 

ਇਕੱਲਾ ਮਾਲਕ/ਵਿਅਕਤੀਗਤ: ਵਿਅਕਤੀਗਤ * ਇਕੱਲਾ ਮਾਲਕ * ਗ੍ਰਾਂਟਰ (ਰੱਦ ਕਰਨ ਯੋਗ ਜੀਵਨ) ਸੰਘੀ ਟੈਕਸ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ ਟਰੱਸਟ ਦੀ ਅਣਦੇਖੀ।​​ 

ਸਿੰਗਲ ਮੈਂਬਰ ਐਲਐਲਸੀ - ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਮਲਕੀਅਤ: ਸੀਮਤ ਦੇਣਦਾਰੀ ਕੰਪਨੀ (ਐਲਐਲਸੀ) ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਮਲਕੀਅਤ ਹੈ ਅਤੇ ਸੰਘੀ ਟੈਕਸ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ ਅਣਗੌਲਿਆ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ।​​ 

ਭਾਈਵਾਲੀ: ਭਾਈਵਾਲੀ * ਸੀਮਤ ਦੇਣਦਾਰੀ ਭਾਈਵਾਲੀ (LLP) * ਅਤੇ, LLC ਨੂੰ ਭਾਈਵਾਲੀ ਵਜੋਂ ਮੰਨਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।​​ 

ਜਾਇਦਾਦ ਜਾਂ ਟਰੱਸਟ: ਜਾਇਦਾਦ * ਟਰੱਸਟ (ਅਣਦੇਖੇ ਗ੍ਰਾਂਟਰ ਟਰੱਸਟ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ)।​​ 

ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ - ਮੈਡੀਕਲ: ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਜੋ ਕਿ ਇੱਕ ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰਕਿਰਤੀ ਹੈ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਮੈਡੀਕਲ ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ, ਨਰਸਰੀ ਦੇਖਭਾਲ, ਦੰਦਾਂ ਦਾ ਇਲਾਜ, ਆਦਿ) * LLC ਜਿਸ 'ਤੇ ਇੱਕ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਵਾਂਗ ਟੈਕਸ ਲਗਾਇਆ ਜਾਣਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇੱਕ ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰਕਿਰਤੀ ਹੈ।​​ 

ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ - ਕਾਨੂੰਨੀ: ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਜੋ ਕਿ ਕਾਨੂੰਨੀ ਪ੍ਰਕਿਰਤੀ ਦੀ ਹੈ (ਉਦਾਹਰਣ ਵਜੋਂ, ਵਕੀਲਾਂ, ਆਰਬਿਟਰੇਟਰਾਂ, ਨੋਟਰੀ ਪਬਲਿਕਾਂ ਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜੋ ਕਾਨੂੰਨੀ ਜਾਂ ਕਾਨੂੰਨ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਮਾਮਲਿਆਂ ਨੂੰ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ, ਆਦਿ) * LLC ਜਿਸ 'ਤੇ ਇੱਕ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਵਾਂਗ ਟੈਕਸ ਲਗਾਇਆ ਜਾਣਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇਹ ਕਾਨੂੰਨੀ ਪ੍ਰਕਿਰਤੀ ਦੀ ਹੈ।​​ 

ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ - ਛੋਟ: ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਜੋ ਛੋਟ ਸਥਿਤੀ ਲਈ ਯੋਗਤਾ ਪੂਰੀ ਕਰਦੀ ਹੈ, ਵਿੱਚ 501(c) 3 ਅਤੇ ਘਰੇਲੂ ਗੈਰ-ਮੁਨਾਫ਼ਾ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।​​ 

ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ - ਹੋਰ ਸਾਰੇ: ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਜੋ ਉੱਪਰ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕਿਸੇ ਵੀ ਹੋਰ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਕਿਸਮਾਂ ਦੀਆਂ ਯੋਗਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ * LLC ਜਿਸ 'ਤੇ ਇੱਕ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਵਜੋਂ ਟੈਕਸ ਲਗਾਇਆ ਜਾਣਾ ਹੈ ਅਤੇ ਉੱਪਰ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕਿਸੇ ਵੀ ਹੋਰ ਕਾਰਪੋਰੇਸ਼ਨ ਕਿਸਮਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ।​​ 

ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਰਿਹਾਇਸ਼ ਸਥਿਤੀ​​ 

ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਨਿਵਾਸੀ: ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿੱਚ ਕਾਰੋਬਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਵੇ ਜਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿੱਚ ਕਾਰੋਬਾਰ ਦਾ ਸਥਾਈ ਸਥਾਨ ਰੱਖਦਾ ਹੋਵੇ।​​ 

ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਗੈਰ-ਨਿਵਾਸੀ: ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ ਸਥਾਈ ਕਾਰੋਬਾਰ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਹੈ ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਗੈਰ-ਨਿਵਾਸੀ ਮੰਨਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਗੈਰ-ਨਿਵਾਸੀਆਂ ਨੂੰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਰਾਜ ਆਮਦਨ ਟੈਕਸ ਰੋਕ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​ 

ਵਧੇਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹਸਪਤਾਲ ਅਤੇ ਹੁਨਰਮੰਦ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ COVID-19 ਵਰਕਰ ਰਿਟੈਂਸ਼ਨ ਪੇਮੈਂਟਸ ਵੈੱਬਪੇਜ 'ਤੇ ਜਾਓ ਅਤੇ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਂਦੇ ਸਵਾਲ (FAQs) ਅਤੇ ਸ਼ਬਦਾਂ ਦੀ ਸ਼ਬਦਾਵਲੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ।
​​ 

ਅੰਤਿਕਾ: ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 

ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਹੇਠ ਲਿਖੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲੋੜੀਂਦੀ ਹੈ।​​ 

ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੰਸਥਾਵਾਂ (ਯੋਗਤਾ ਸਹੂਲਤਾਂ):​​ 

  • ਸਹੂਲਤ ਦੀ ਕਿਸਮ​​ 
  • ਟੈਕਸਦਾਤਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (TIN)/ ਸੰਘੀ ਮਾਲਕ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (FEIN) ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਸਹੂਲਤ ਦਾ ਨਾਮ ਜਾਂ ਕਾਰੋਬਾਰ/ਕਾਨੂੰਨੀ ਨਾਮ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹ IRS ਫਾਰਮ W9 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ)*​​ 
  • ਪਤਾ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹ IRS ਫਾਰਮ W9 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ)*​​ 
  • ਸਹੂਲਤ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨੰਬਰ (CDPH ਦੁਆਰਾ ਦਿੱਤਾ ਗਿਆ 9-ਅੰਕਾਂ ਵਾਲਾ ਨੰਬਰ)*​​ 
  • TIN ਜਾਂ FEIN​​ 
  • ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ​​ 
  • ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਸਥਿਤੀ (ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਨਿਵਾਸੀ ਜਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਗੈਰ-ਨਿਵਾਸੀ)​​ 
  • ਸੰਪਰਕ ਨਾਮ (ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ)​​ 
  • ਸੰਪਰਕ ਈਮੇਲ ਪਤਾ ਅਤੇ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ​​ 
  • ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦੀ ਅਨੁਮਾਨਿਤ ਗਿਣਤੀ​​ 
  • ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪਛਾਣ (NPI) ਨੰਬਰ​​ 
  • ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਕਵਰਡ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਮਾਲਕਾਂ ਦੇ ਨਾਮ ਜੋ ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦੇ ਹਨ​​ 
  • ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਸੰਬੰਧਿਤ ਡਾਕਟਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਦੇ ਨਾਮ​​ 
  • ਭਰਿਆ ਹੋਇਆ STD 204 (ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ) ਫਾਰਮ​​ 
  • ਪ੍ਰਮਾਣਕ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਸਿਰਲੇਖ​​ 

*ਇਹ ਖੇਤਰ ਡ੍ਰੌਪ-ਡਾਉਨ ਮੀਨੂ ਵਿੱਚ ਆਪਣੇ ਆਪ ਹੀ ਪਹਿਲਾਂ ਤੋਂ ਨਿਰਧਾਰਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨਾਲ ਭਰ ਜਾਣਗੇ। ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੱਥੀਂ ਇਨਪੁਟ ਕਰਨ ਲਈ, ਡ੍ਰੌਪ-ਡਾਉਨ ਵਿੱਚ ਪਹਿਲਾ ਵਿਕਲਪ ਚੁਣੋ।​​ 

ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਮਾਲਕ:​​ 

  • TIN/FEIN ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਨਾਮ (ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ) ਜਾਂ ਕਾਰੋਬਾਰ/ਕਾਨੂੰਨੀ ਨਾਮ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹ IRS ਫਾਰਮ W9 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ)​​ 
  • ਪਤਾ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹ IRS ਫਾਰਮ W9 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ)​​ 
  • TIN ਜਾਂ FEIN​​ 
  • ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ​​ 
  • ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਸਥਿਤੀ (ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਨਿਵਾਸੀ ਜਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਗੈਰ-ਨਿਵਾਸੀ)​​ 
  • ਸੰਪਰਕ ਨਾਮ (ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ)​​ 
  • ਸੰਪਰਕ ਈਮੇਲ ਪਤਾ ਅਤੇ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ​​ 
  • ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦੀ ਅਨੁਮਾਨਿਤ ਗਿਣਤੀ​​ 
  • ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਦਿੱਤੀਆਂ ਜਾਣ ਵਾਲੀਆਂ ਯੋਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਦੇ ਨਾਮ (ਉਹ ਡਾਕਟਰੀ ਸਹੂਲਤਾਂ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨਾਲ ਤੁਸੀਂ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਿੱਚ ਹੋ ਅਤੇ ਜੋ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਂਦੇ ਸਵਾਲਾਂ ਵਿੱਚ ਦੱਸੀਆਂ ਗਈਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ) ਅਤੇ ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਣ ਵਾਲੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀਆਂ ਕਿਸਮਾਂ​​ 
  • ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਇਕਾਈਆਂ ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਹਿੱਸਿਆਂ ਦਾ ਡਿਜੀਟਲ ਅਪਲੋਡ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਕੰਮ ਦਾ ਦਾਇਰਾ ਅਤੇ ਦਸਤਖਤ ਪੰਨਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।​​ 
  • ਭਰਿਆ ਹੋਇਆ STD 204 (ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ) ਫਾਰਮ​​ 
  • ਪ੍ਰਮਾਣਕ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਸਿਰਲੇਖ​​ 

ਡਾਕਟਰ ਸਮੂਹ ਇਕਾਈਆਂ (ਜਾਂ ਸੁਤੰਤਰ ਡਾਕਟਰ):​​ 

  • ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਨਾਮ (ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ) ਜਾਂ TIN/FEIN ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਕਾਰੋਬਾਰ/ਕਾਨੂੰਨੀ ਨਾਮ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹ IRS ਫਾਰਮ W9 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ)​​ 
  • ਪਤਾ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਇਹ IRS ਫਾਰਮ W9 'ਤੇ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ)​​ 
  • TIN ਜਾਂ FEIN​​ 
  • ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ​​ 
  • ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਸਥਿਤੀ (ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਨਿਵਾਸੀ ਜਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਗੈਰ-ਨਿਵਾਸੀ)​​ 
  • ਸੰਪਰਕ ਨਾਮ (ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ)​​ 
  • ਸੰਪਰਕ ਈਮੇਲ ਪਤਾ ਅਤੇ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ​​ 
  • ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦੀ ਅਨੁਮਾਨਿਤ ਗਿਣਤੀ​​ 
  • NPI ਨੰਬਰ​​ 
  • ਡਾਕਟਰ/ਮੈਡੀਕਲ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨੰਬਰ (ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿੱਚ ਕਾਰੋਬਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਲਾਇਸੈਂਸ ਨੰਬਰ, ਜੇਕਰ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਹੈ)​​ 
  • ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਸਹੂਲਤਾਂ ਦੇ ਨਾਮ ਜਿੱਥੇ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਹਨ​​ 
  • ਭਰਿਆ ਹੋਇਆ STD 204 (ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ) ਫਾਰਮ​​ 
  • ਪ੍ਰਮਾਣਕ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਸਿਰਲੇਖ​​