ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ (STD 204)
ਥਰਡ ਪਾਰਟੀ ਲਾਇਬਿਲਟੀ ਐਂਡ ਰਿਕਵਰੀ ਡਿਵੀਜ਼ਨ (TPLRD) ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਕੈਰੀਅਰਾਂ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ, ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਅਤੇ ਵਕੀਲਾਂ ਦੁਆਰਾ ਕੀਤੇ ਗਏ ਵਾਧੂ ਭੁਗਤਾਨਾਂ, ਗਲਤ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਿਤ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਅਤੇ ਡੁਪਲੀਕੇਟ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਦੀ ਭਰਪਾਈ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਬੇਨਤੀ 'ਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਹੋਰ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਵਿੱਚ ਛਾਤੀ ਅਤੇ ਸਰਵਾਈਕਲ ਕੈਂਸਰ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (BCCTP) ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਭੁਗਤਾਨ (HIPP) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
TPLRD ਦੀ ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਬਦਲ ਗਈ ਹੈ। ਰਾਜ ਅਤੇ ਸੰਘੀ ਕਾਨੂੰਨ ਦੋਵਾਂ ਲਈ ਇਹ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੈ ਕਿ ਸਾਰੇ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਯੋਗ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ (STD 204) ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਰਿਪੋਰਟ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਕੋਈ ਵੀ ਰਾਜ ਵਿਭਾਗ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਜੋ ਕਿਸੇ ਅਜਿਹੇ ਲੈਣ-ਦੇਣ ਵਿੱਚ ਹਿੱਸਾ ਲੈਂਦਾ ਹੈ ਜਿਸ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਵਿਅਕਤੀ ਜਾਂ ਇਕਾਈ ਨੂੰ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜੋ ਸਰਕਾਰੀ ਇਕਾਈ ਨਹੀਂ ਹੈ।
ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਥਾਰਟੀ:
ਜਨਵਰੀ 1, 2012ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, TPLRD ਕਿਸੇ ਵੀ ਵਿਅਕਤੀ ਜਾਂ ਇਕਾਈ ਨੂੰ ਸਾਰੀਆਂ ਅਦਾਇਗੀਆਂ ਦੀ ਲੋੜ ਕਰੇਗਾ ਜੋ ਕਿ ਸਰਕਾਰੀ ਇਕਾਈ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਇੱਕ STD 204 ਫਾਰਮ ਭਰਨ ਲਈ। ਇਹ ਫਾਰਮ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ ਭਰਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਰਿਫੰਡ ਜਾਂ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਦੁਆਰਾ ਇੱਕ ਗੁਪਤ ਫਾਈਲ ਵਿੱਚ ਰੱਖਿਆ ਜਾਵੇਗਾ।
ਇਹ ਫਾਰਮ ਇਸ ਲਿੰਕ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਕੇ ਡਾਊਨਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਹੈ: STD 204।ਫਾਰਮ ਭਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ STD 204 ਦੇ ਦੂਜੇ ਪੰਨੇ 'ਤੇ ਦਿੱਤੀਆਂ ਹਦਾਇਤਾਂ ਨੂੰ ਧਿਆਨ ਨਾਲ ਪੜ੍ਹੋ। ਜੇਕਰ ਕੋਈ STD 204 ਹਦਾਇਤਾਂ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਏ ਅਨੁਸਾਰ ਸਹੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ ਅਤੇ DHCS ਕੋਲ ਦਾਇਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਡੀ ਰਿਫੰਡ ਜਾਂ ਭੁਗਤਾਨ ਬੇਨਤੀ ਰੱਦ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਪਤਾ ਬਦਲ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਮੌਜੂਦਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਨਾਲ ਇੱਕ ਨਵਾਂ STD 204 ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਮੰਗ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਪੂਰੇ ਕੀਤੇ STD 204 ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਭੇਜਣ ਦੇ ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ ਆਪਣੇ TPLRD ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਪੂਰੇ ਕੀਤੇ STD 204 ਦੀ ਅਸਲ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੀ ਕਾਪੀ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਪਤਿਆਂ ਵਿੱਚੋਂ ਕਿਸੇ ਇੱਕ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇ, ਜਾਂ ਤੁਹਾਡੇ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੁਆਰਾ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਦਿੱਤੇ ਅਨੁਸਾਰ।
TPLRD ਡਾਕ ਪਤਾ:
ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ
ਤੀਜੀ ਧਿਰ ਦੇਣਦਾਰੀ ਅਤੇ ਰਿਕਵਰੀ ਡਿਵੀਜ਼ਨ, ਐਮਐਸ 4720
ਪੀਓ ਬਾਕਸ 997425
ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, CA 95899-7425
