ਅਧਿਕਾਰ ਅਤੇ ਦਾਅਵੇ
GHPP ਲਾਭਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵੇਲੇ ਮਦਦਗਾਰ ਸਾਧਨ
ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ
All requests for GHPP diagnostic and treatment services must be submitted using a Service Authorization Request (SAR) form. Only active Medi-Cal Providers may receive authorization to provide GHPP program services. Services may be authorized for varying lengths of time during the GHPP client’s eligibility period.
SAR ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਵੇਲੇ ਕੁਝ ਮਦਦਗਾਰ ਸੁਝਾਅ:
1. Providers must request GHPP services using a SAR form.
Note: Providers should verify GHPP eligibility before submitting a SAR.
2. Providers are required to submit documentation to substantiate medical necessity at the time the SAR is submitted. Send the completed SAR form with supporting documentation to the GHPP via fax or mail or electronically using the Provider Electronic System (PEDI) tool. Examples of required supporting documentations include prescriptions, clinic visit reports, physical therapy evaluation reports, etc. A SAR without supporting documentation will be deferred back to the provider for additional information.
3. Each SAR submitted to the GHPP is reviewed for medical necessity.
a. If the SAR is approved, a copy of the authorization letter will be sent to the provider in accordance with the original request method of delivery- be it by fax, mail or electronically if through the PEDI system.
b. If the SAR is denied, a copy of the denial letter with the reason for denial of service will be sent to the provider in accordance with the original request method of delivery- be it by fax, mail or electronically if through the PEDI system. If the SAR is denied, you may appeal the denial. Please see Frequently Asked Questions on how to appeal a denial.
c. If the SAR is incomplete and lacks supporting documentation to substantiate medical necessity, the GHPP will request the provider to submit additional information. There will be no further action on the SAR until the GHPP receives requested information.
GHPP ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਇਨਕਾਰਾਂ ਤੋਂ ਕਿਵੇਂ ਬਚਣਾ ਹੈ
GHPP ਇੱਕ ਪੂਰਵ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਹੈ। ਇਸਦਾ ਮਤਲਬ ਹੈ ਕਿ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ, ਸਾਰੀਆਂ ਡਾਇਗਨੌਸਟਿਕ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਲਈ GHPP ਸਟੇਟ ਆਫਿਸ ਨੂੰ ਇੱਕ ਸਰਵਿਸ ਆਥੋਰਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਬੇਨਤੀ (SAR) ਜਮ੍ਹਾ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰਤ ਬੇਨਤੀ ਸੇਵਾ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ ਅਗਲੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨ ਦੇ ਅੰਤ ਤੱਕ GHPP ਨੂੰ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਅਸਵੀਕਾਰ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਦੇ ਸਭ ਤੋਂ ਆਮ ਕਾਰਨ:
1. ਤੁਸੀਂ ਉਸ ਸੇਵਾ ਲਈ ਬੇਨਤੀ (ਪਿਛਲਾ) ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜੋ ਤੁਸੀਂ GHPP ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਅਧਿਕਾਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਸੀ।
2. ਤੁਸੀਂ ਉਸ ਸੇਵਾ ਲਈ ਬੇਨਤੀ (ਪਿਛਲਾ) ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜੋ ਤੁਸੀਂ ਇੱਕ ਅਜਿਹੇ ਕਲਾਇੰਟ ਨੂੰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਸੀ ਜੋ ਹੁਣ GHPP ਲਾਭ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੇ ਯੋਗ ਨਹੀਂ ਹੈ ਜਾਂ GHPP ਵਿੱਚ ਨਾਮ ਦਰਜ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਕਲਾਇੰਟ ਦੀ GHPP ਯੋਗਤਾ ਦੀ ਜਾਂਚ ਇਸ ਤਰ੍ਹਾਂ ਕਰੋ:
a. ਸੇਵਾ ਸਥਾਨ 'ਤੇ ਕਲਾਇੰਟ ਦੇ ਲਾਭ ਪਛਾਣ ਕਾਰਡ ਨੂੰ ਸਵਾਈਪ ਕਰਕੇ। GHPP ਯੋਗਤਾ Medi-Cal ਡੇਟਾਬੇਸ
b ਨਾਲ ਜੁੜੀ ਹੋਈ ਹੈ। ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਯੋਗਤਾ ਡੇਟਾ ਸਿਸਟਮ (MEDS) ਤੱਕ ਔਨਲਾਈਨ ਪਹੁੰਚ ਕਰਨਾ
c. GHPP ਨੂੰ (916) 713-8400
3 'ਤੇ ਕਾਲ ਕੀਤਾ ਜਾ ਰਿਹਾ ਹੈ। ਤੁਸੀਂ GHPP ਦੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਜਾਂ ਅਧਿਕਾਰ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੇਵਾ ਲਈ ਇੱਕ ਬੇਨਤੀ (ਪਿਛਲਾ) ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਹੋ, ਜਿਸ ਕੋਲ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਕਵਰੇਜ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਕਿਸੇ ਗਾਹਕ ਕੋਲ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਬੀਮਾ ਹੈ, ਤਾਂ GHPP ਇੱਕ ਸੈਕੰਡਰੀ ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਜਾਂ ਆਖਰੀ ਉਪਾਅ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਹੈ। GHPP ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਨਾ ਹੋਣ ਵਾਲੀਆਂ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਕਵਰ ਕਰੇਗਾ। ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਹੋਰ ਬੀਮਾ ਵੇਖੋ ।
GHPP ਕਟੌਤੀਯੋਗ ਅਤੇ ਸਹਿ-ਬੀਮੇ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਅਜਿਹਾ ਕਰਨ ਲਈ, ਤੁਹਾਨੂੰ GHPP ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਅਧਿਕਾਰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨਾ ਪਵੇਗਾ, ਅਤੇ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਤੋਂ ਲਾਭਾਂ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ (EOB) ਦੇ ਨਾਲ ਵਿੱਤੀ ਵਿਚੋਲੇ ਨੂੰ ਅਸਲ ਦਾਅਵੇ ਦੇ ਨਾਲ ਅਧਿਕਾਰ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣਾ ਪਵੇਗਾ। GHPP ਲਾਗਤ, ਸਹਿ-ਭੁਗਤਾਨ ਜਾਂ ਬੀਮਾ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਦੇ Medi-Cal ਹਿੱਸੇ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਸਕਦਾ।
4. ਤੁਸੀਂ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਭਾਗ ਡੀ ਦੁਆਰਾ ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਹੋ। GHPP ਸਿਰਫ਼ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਦਵਾਈਆਂ ਨੂੰ ਹੀ ਕਵਰ ਕਰੇਗਾ ਜੋ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਤੌਰ 'ਤੇ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਭਾਗ ਡੀ ਦੁਆਰਾ ਕਵਰੇਜ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਰੱਖੀਆਂ ਗਈਆਂ ਹਨ।
ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਨੂੰ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਭਾਗ ਡੀ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਰੱਖਿਆ ਗਿਆ ਹੈ:
- ਏਜੰਟ ਜਦੋਂ ਐਨੋਰੈਕਸੀਆ, ਭਾਰ ਘਟਾਉਣ ਜਾਂ ਭਾਰ ਵਧਣ ਲਈ ਵਰਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ
- ਏਜੰਟ ਜਦੋਂ ਉਪਜਾਊ ਸ਼ਕਤੀ ਨੂੰ ਉਤਸ਼ਾਹਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਵਰਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ
- ਏਜੰਟ ਜਦੋਂ ਕਾਸਮੈਟਿਕ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਜਾਂ ਵਾਲਾਂ ਦੇ ਵਾਧੇ ਲਈ ਵਰਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ
- ਏਜੰਟ ਜਦੋਂ ਖੰਘ ਅਤੇ ਜ਼ੁਕਾਮ ਦੇ ਲੱਛਣ ਰਾਹਤ ਲਈ ਵਰਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ
- ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਿਟਾਮਿਨ ਅਤੇ ਖਣਿਜ ਉਤਪਾਦ
- ਗੈਰ-ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ
- ਆਊਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਦਵਾਈਆਂ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਲਈ ਨਿਰਮਾਤਾ ਇਹ ਮੰਗ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਸੰਬੰਧਿਤ ਟੈਸਟ ਜਾਂ ਨਿਗਰਾਨੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਸਿਰਫ਼ ਨਿਰਮਾਤਾ ਜਾਂ ਇਸਦੇ ਡਿਜ਼ਾਈਨਰ ਤੋਂ ਵਿਕਰੀ ਦੀ ਸ਼ਰਤ ਵਜੋਂ ਖਰੀਦਿਆ ਜਾਵੇ
- barbiturates
- benzodiazepines
5. ਤੁਸੀਂ ਅਜਿਹੀ ਸੇਵਾ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜੋ GHPP ਲਾਭ ਨਹੀਂ ਹੈ। GHPP ਦੁਆਰਾ ਕਵਰ ਨਾ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀਆਂ ਉਦਾਹਰਣਾਂ:
• ਜਣਨ ਇਲਾਜ
• ਜੜੀ-ਬੂਟੀਆਂ ਦੇ ਪੂਰਕ
• ਪ੍ਰਯੋਗਾਤਮਕ ਇਲਾਜ
• ਘਰ ਵਿੱਚ ਸੋਧ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਵ੍ਹੀਲਚੇਅਰ ਨੂੰ ਅਨੁਕੂਲ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਦਰਵਾਜ਼ੇ ਨੂੰ ਚੌੜਾ ਕਰਨਾ) ਜਾਂ ਕਾਰ ਵਿੱਚ ਸੋਧ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਵ੍ਹੀਲਚੇਅਰ ਲਈ ਇੱਕ ਆਟੋਮੈਟਿਕ ਲਿਫਟ)
6. ਤੁਸੀਂ ਅਜਿਹੀ ਸੇਵਾ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜੋ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਨਹੀਂ ਮੰਨੀ ਜਾਂਦੀ ਜਾਂ ਖਾਸ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਲਾਭਾਂ ਲਈ ਸਥਾਪਿਤ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੁਝ GHPP ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ ।
ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ
ਕੰਪਿਊਟਰ ਮੀਡੀਆ ਕਲੇਮ (CMC) ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾਉਣਾ ਬਿਲਿੰਗ ਦਾ ਸਭ ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਤਰੀਕਾ ਹੈ। ਕਾਗਜ਼ੀ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੇ ਉਲਟ, ਇਹ ਦਾਅਵੇ ਪਹਿਲਾਂ ਹੀ ਕੰਪਿਊਟਰ ਮਾਧਿਅਮ 'ਤੇ ਮੌਜੂਦ ਹਨ। ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ, ਹੱਥੀਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਖਤਮ ਹੋ ਜਾਂਦੀ ਹੈ। CMC ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਵਾਧੂ ਕੁਸ਼ਲਤਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿਉਂਕਿ ਦਾਅਵੇ ਤੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਜਮ੍ਹਾ ਕੀਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ, ਦਾਅਵੇ ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਸਿਸਟਮ ਵਿੱਚ ਤੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਦਾਖਲ ਕੀਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ, ਅਤੇ ਤੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਵਧੇਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਭਾਗ 1 ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ ਦੇ CMC ਭਾਗ ਨੂੰ ਵੇਖੋ ਜਾਂ (800) 541-5555 'ਤੇ ਟੈਲੀਫੋਨ ਸੇਵਾ ਕੇਂਦਰ (TSC) ਨੂੰ ਕਾਲ ਕਰੋ।
ਦਾਅਵਿਆਂ ਦਾ ਡਾਕ ਪਤਾ
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
or to our PO Box:
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
P.O. Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507
ਫ਼ੋਨ: (800) 541-5555