ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਹੀਅਰਿੰਗ ਕੰਜ਼ਰਵੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਫਾਰਮ​​ 

ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਈਆਂ ਰਿਪੋਰਟਾਂ ਦੀ ਉੱਚ ਮਾਤਰਾ ਦੇ ਕਾਰਨ, ਤੁਹਾਨੂੰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਈ ਰਿਪੋਰਟ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਨਹੀਂ ਮਿਲੇਗੀ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੀਅਰਿੰਗ ਕੰਜ਼ਰਵੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (HCP) ਫਾਰਮਾਂ ਦੀ ਹੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ।  ਈਮੇਲ, ਫੈਕਸ ਜਾਂ ਮੇਲਿੰਗ ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ ਮੇਲਿੰਗ ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਨੂੰ ਵੇਖੋ।​​   

ਆਪਣੇ ਕੰਪਿਊਟਰ 'ਤੇ ਫਾਰਮ ਦੇਖਣ ਜਾਂ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਕਰਨ ਲਈ, ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ Adobe Acrobat ਹੋਣਾ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ।  ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ Adobe Acrobat Reader ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ Acrobat Reader ਦਾ ਨਵੀਨਤਮ ਸੰਸਕਰਣ Adobe ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟ (DHCS ਨਹੀਂ) 'ਤੇ ਡਾਊਨਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ ਮੁਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ।​​   

HCP ਫਾਰਮ - ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਰਾਜ ਦੇ HCP ਫਾਰਮਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ​​ 

• ਸੁਣਵਾਈ ਦੀ ਜਾਂਚ ਦੀ ਸਾਲਾਨਾ ਰਿਪੋਰਟ PM 100 (pdf)  
  ਇਹ ਫਾਰਮ HCP ਨੂੰ ਈਮੇਲ, ਫੈਕਸ ਜਾਂ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀਆਂ ਹਿਦਾਇਤਾਂ ਨੂੰ ਵੇਖੋ।​​ 
• ਸੁਣਵਾਈ ਦੀ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਬੇਨਤੀ ਮੁਆਫੀ PM 359 (pdf)
  ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ: ਇਹ ਫਾਰਮ ਈਮੇਲ, ਫੈਕਸ ਜਾਂ HCP ਨੂੰ ਮੇਲ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀਆਂ ਹਿਦਾਇਤਾਂ ਨੂੰ ਵੇਖੋ।​​ 
• ਸਕੂਲ ਆਡੀਓਮੈਟ੍ਰਿਸਟ ਵਜੋਂ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ DHCS 101 (pdf)
  ** ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ: ਇਸ ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਇੱਕ ਅਸਲੀ ਦਸਤਖਤ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ। 
                          ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ HCP ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ।​​ 
• ਸੁਣਵਾਈ ਜਾਂਚ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਦੇ ਇਰਾਦੇ ਵਾਲੀ ਏਜੰਸੀ ਦੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ PM 210 (pdf)
  ** ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ: ਇਸ ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਇੱਕ ਅਸਲੀ ਦਸਤਖਤ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ। 
                          ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ HCP ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ।​​ 

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ ਫਾਰਮ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਜਾਂ ਈਮੇਲ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ​​ 

1. ਫਾਰਮ PDF ਫਾਰਮ ਹਨ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ Adobe Acrobat Reader ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।  ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ Adobe Acrobat Reader ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਨਵੀਨਤਮ ਸੰਸਕਰਣ Adobe ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟ (DHCS ਨਹੀਂ) 'ਤੇ ਡਾਊਨਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ ਮੁਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ।​​  
2. ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਸਕੂਲ ਡਿਸਟ੍ਰਿਕਟ ਦਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ, ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਕਰੋ ਅਤੇ ਬੰਦ ਕਰੋ​​ 
3. ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਮੁੜ-ਖੋਲੋ ਕਿ ਤੁਹਾਡਾ ਡੇਟਾ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਹਨ​​ 
4. ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਆਪਣਾ ਡੇਟਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ​​  
5. ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਕਰੋ ਅਤੇ ਬੰਦ ਕਰੋ​​ 
6. ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ, ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਫਾਰਮ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰੋ ਕਿ ਤੁਹਾਡਾ ਸਾਰਾ ਡਾਟਾ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਹੋ ਗਿਆ ਹੈ​​ 
7. ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ HCP ਈਮੇਲ ਪਤੇ 'ਤੇ ਈਮੇਲ ਕਰੋ​​ 
8. ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਿਰਫ਼ ਇਸ ਵੈੱਬਸਾਈਟ 'ਤੇ ਦਿੱਤੇ HCP ਫਾਰਮਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ​​ 
9. ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ: ਸਿਰਫ਼ PM 100 ਅਤੇ PM 359 ਫਾਰਮ ਹੀ ਈਮੇਲ ਜਾਂ ਫੈਕਸ ਕੀਤੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ।  ਅਸਲ ਦਸਤਖਤ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਲੋੜ ਵਾਲੇ ਹੋਰ ਸਾਰੇ ਫਾਰਮ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੇ ਜਾਣੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ।​​  

ਡਾਕ ਸੰਬੰਧੀ ਹਦਾਇਤਾਂ​​ 

• ਈਮੇਲ: listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov   ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ: ਸਿਰਫ਼ PM 100 ਅਤੇ/ਜਾਂ PM 359 ਫਾਰਮ ਹੀ ਈਮੇਲ, ਫੈਕਸ ਜਾਂ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ।  ਹੋਰ ਸਾਰੇ ਫਾਰਮਾਂ ਲਈ ਅਸਲ ਹਸਤਾਖਰ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ HCP ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।​​ 
• ਫੈਕਸ: (916) 323-5316 - ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ: ਸਿਰਫ਼ PM 100 ਅਤੇ/ਜਾਂ PM 359 ਫਾਰਮ ਹੀ ਈਮੇਲ, ਫੈਕਸ ਜਾਂ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ।  ਹੋਰ ਸਾਰੇ ਫਾਰਮਾਂ ਲਈ ਅਸਲ ਦਸਤਖਤ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ HCP ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।​​ 
• ਮੇਲ: ** ਸਾਰੇ ਫਾਰਮ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ HCP ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​  

ਹੀਅਰਿੰਗ ਕੰਜ਼ਰਵੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ
ਚਿਲਡਰਨਜ਼ ਮੈਡੀਕਲ ਸਰਵਿਸਿਜ਼
ਡਿਪਾਰਟਮੈਂਟ ਆਫ ਹੈਲਥ ਕੇਅਰ
ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997413, MS 8102
ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, CA 95899-7413​​