ਮੁੱਖ ਪੇਜ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਵਿਕਲਪ (ਘਰ ਅਤੇ ਭਾਈਚਾਰਾ-ਅਧਾਰਤ ਸੇਵਾ ਵਿਕਲਪ) ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਨਰਸ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (INP) ਅਰਜ਼ੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ​​ 

ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਨਰਸ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (INP) ਅਰਜ਼ੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • ਖਪਤਕਾਰ ਮਾਮਲਿਆਂ ਦੇ ਵਿਭਾਗ (DCA) ਲਾਇਸੈਂਸ ਪ੍ਰਿੰਟਆਊਟ​​ 
  • ਰਾਜ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਵੈਧ ਆਈਡੀ ਜਾਂ ਡਰਾਈਵਿੰਗ ਲਾਇਸੈਂਸ​​ 
  • ਵੈਧ ਬੇਸਿਕ ਲਾਈਫ ਸਪੋਰਟ (BLS) ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ​​ 
  • ਪੇਸ਼ੇਵਰ ਦੇਣਦਾਰੀ (ਗਲਤ ਅਭਿਆਸ) ਬੀਮਾ ਕਵਰੇਜ​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

ਪੂਰਾ ਅਰਜ਼ੀ ਪੈਕੇਜ ਇੱਥੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

ਕੇਅਰ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਦੇ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਸਿਸਟਮ​​ 

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਇਕਾਈ​​ 

1501 ਕੈਪੀਟਲ ਐਵੇਨਿਊ, ਐਮਐਸ 4502​​ 

ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997437​​ 

ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, ਸੀਏ 95899-7437​​ 

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ: ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਯੂਨਿਟ ਨੂੰ ਪੈਕੇਜ ਭੇਜੋ।​​  

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਕੋਈ ਵੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਨਾ ਭੇਜੋ।​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​