• ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਫੀਸ​​ ​: ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਭੁਗਤਾਨਯੋਗ ਬਣਾਇਆ ਗਿਆ $730.00 ਦੀ ਰਕਮ ਵਿੱਚ ਕੈਸ਼ੀਅਰ ਦਾ ਚੈੱਕ​​ ​
• ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ, DHCS 6204​​ ​ (ਨੋਟਰਾਈਜ਼ਡ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ)​​ ​
• ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਡਿਸਕਲੋਜ਼ਰ ਸਟੇਟਮੈਂਟ, DHCS 6207​​ ​ (ਨੋਟਰਾਈਜ਼ਡ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ)​​ ​
• ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਝੌਤਾ, DHCS 6208​​ ​ (ਨੋਟਰਾਈਜ਼ਡ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ)​​ ​
• RCFE/ARF ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਈਮੇਲ​​ ​
• ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪਛਾਣਕਰਤਾ (NPI) ਦਾ ਸਬੂਤ:​​ ​ NPPES NPI ਰਜਿਸਟਰੀ​​ ​ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ​​ ​
• ਫੈਡਰਲ ਟੈਕਸਦਾਤਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (TIN) ਦਾ ਸਬੂਤ: IRS ਪੱਤਰ SS-4, IRS ਫਾਰਮ 941, ਫਾਰਮ 8109-C, ਜਾਂ ਪੱਤਰ 147-C​​ ​
• ਸ਼ਹਿਰ ਦਾ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਲਾਇਸੰਸ ਜਾਂ ਛੋਟ ਪੱਤਰ​​ ​
• ਸਮਾਜਿਕ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੋਮ ਕੇਅਰ ਆਰਗੇਨਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ (HCO) ਲਾਇਸੈਂਸ​​ ​
• ਰਾਜ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਵੈਧ ਆਈਡੀ ਜਾਂ ਡਰਾਈਵਿੰਗ ਲਾਇਸੈਂਸ (ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਫਾਰਮਾਂ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਸਾਰੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਦੀਆਂ ਕਾਪੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ)​​ ​
• ਕਾਰੋਬਾਰ ਕਰਨਾ (DBA) ਜਾਂ ਫਰਜ਼ੀ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਨਾਮ ਸਟੇਟਮੈਂਟ (ਸਿਰਫ਼ ਤਾਂ ਹੀ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ ਜੇਕਰ ਕਾਰੋਬਾਰ ਮੌਜੂਦਾ ਕਾਰਪੋਰੇਟ ਨਾਮ ਤੋਂ ਵੱਖਰੇ ਨਾਮ ਹੇਠ ਕੰਮ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ)​​ ​
• ਆਮ ਦੇਣਦਾਰੀ ਬੀਮਾ​​ ​
• ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ ਬੀਮਾ​​ ​
• ਜ਼ਮਾਨਤ ਬਾਂਡ ਜਾਂ ਛੋਟ ਪੱਤਰ​​ ​
• ਰਾਜ ਸਕੱਤਰ​​ ​ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ​​ ​
• ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖ ਜਾਂ ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖ​​ ​

ਪੂਰਾ ਅਰਜ਼ੀ ਪੈਕੇਜ ਇੱਥੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ:​​ ​

Department of Health Care Services​​ ​

ਕੇਅਰ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਦੇ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਸਿਸਟਮ​​ ​

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਇਕਾਈ​​ ​

1501 ਕੈਪੀਟਲ ਐਵੇਨਿਊ, ਐਮਐਸ 4502​​ ​

ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997437​​ ​

ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, ਸੀਏ 95899-7437​​ ​

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ: ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਯੂਨਿਟ ਨੂੰ ਪੈਕੇਜ ਭੇਜੋ।​​ ​

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਕੋਈ ਵੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਨਾ ਭੇਜੋ।​​ ​

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਅਰਜ਼ੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ,​​ ​ c​​ ​ਸਾਰੇ (916) 552-9105, ਵਿਕਲਪ 5, ਫਿਰ ਵਿਕਲਪ 2।​​ ​ ਈਮੇਲ ਪੁੱਛਗਿੱਛ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਭੇਜੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ।​​ ​