• ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਫੀਸ: ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਭੁਗਤਾਨਯੋਗ ਬਣਾਇਆ ਗਿਆ $730.00 ਦੀ ਰਕਮ ਵਿੱਚ ਕੈਸ਼ੀਅਰ ਦਾ ਚੈੱਕ
• ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ, DHCS 6204 (ਨੋਟਰਾਈਜ਼ਡ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ)
• ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਡਿਸਕਲੋਜ਼ਰ ਸਟੇਟਮੈਂਟ, DHCS 6207 (ਨੋਟਰਾਈਜ਼ਡ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ)
• ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਝੌਤਾ, DHCS 6208 (ਨੋਟਰਾਈਜ਼ਡ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ)
• RCFE/ARF ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਈਮੇਲ
• ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪਛਾਣਕਰਤਾ (NPI) ਦਾ ਸਬੂਤ: NPPES NPI ਰਜਿਸਟਰੀ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ
• ਫੈਡਰਲ ਟੈਕਸਦਾਤਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (TIN) ਦਾ ਸਬੂਤ: IRS ਪੱਤਰ SS-4, IRS ਫਾਰਮ 941, ਫਾਰਮ 8109-C, ਜਾਂ ਪੱਤਰ 147-C
• ਸ਼ਹਿਰ ਦਾ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਲਾਇਸੰਸ ਜਾਂ ਛੋਟ ਪੱਤਰ
• ਸਮਾਜਿਕ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੋਮ ਕੇਅਰ ਆਰਗੇਨਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ (HCO) ਲਾਇਸੈਂਸ
• ਰਾਜ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਵੈਧ ਆਈਡੀ ਜਾਂ ਡਰਾਈਵਿੰਗ ਲਾਇਸੈਂਸ (ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਫਾਰਮਾਂ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਸਾਰੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਦੀਆਂ ਕਾਪੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ)
• ਕਾਰੋਬਾਰ ਕਰਨਾ (DBA) ਜਾਂ ਫਰਜ਼ੀ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਨਾਮ ਸਟੇਟਮੈਂਟ (ਸਿਰਫ਼ ਤਾਂ ਹੀ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ ਜੇਕਰ ਕਾਰੋਬਾਰ ਮੌਜੂਦਾ ਕਾਰਪੋਰੇਟ ਨਾਮ ਤੋਂ ਵੱਖਰੇ ਨਾਮ ਹੇਠ ਕੰਮ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ)
• ਆਮ ਦੇਣਦਾਰੀ ਬੀਮਾ
• ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ ਬੀਮਾ
• ਜ਼ਮਾਨਤ ਬਾਂਡ ਜਾਂ ਛੋਟ ਪੱਤਰ
• ਰਾਜ ਸਕੱਤਰ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ
• ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖ ਜਾਂ ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖ

ਪੂਰਾ ਅਰਜ਼ੀ ਪੈਕੇਜ ਇੱਥੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ:

Department of Health Care Services

ਕੇਅਰ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਦੇ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਸਿਸਟਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਇਕਾਈ

1501 ਕੈਪੀਟਲ ਐਵੇਨਿਊ, ਐਮਐਸ 4502

ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997437

ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, ਸੀਏ 95899-7437

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ: ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਯੂਨਿਟ ਨੂੰ ਪੈਕੇਜ ਭੇਜੋ। 

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਕੋਈ ਵੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਨਾ ਭੇਜੋ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਅਰਜ਼ੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ, cਸਾਰੇ (916) 552-9105, ਵਿਕਲਪ 5, ਫਿਰ ਵਿਕਲਪ 2। ਈਮੇਲ ਪੁੱਛਗਿੱਛ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਭੇਜੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ।