• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• RCFE/ARF ਨਾਲ ਜੁੜਿਆ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਈਮੇਲ​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• ਫੈਡਰਲ ਟੈਕਸਦਾਤਾ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ (TIN) ਦਾ ਸਬੂਤ: IRS ਪੱਤਰ SS-4, IRS ਫਾਰਮ 941, ਫਾਰਮ 8109-C, ਜਾਂ ਪੱਤਰ 147-C​​ 
• ਸ਼ਹਿਰ ਦਾ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਲਾਇਸੰਸ ਜਾਂ ਛੋਟ ਪੱਤਰ​​ 
• ਸਮਾਜਿਕ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸਹੂਲਤ ਲਾਇਸੈਂਸ​​ 
• ਰਾਜ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਵੈਧ ਆਈਡੀ ਜਾਂ ਡਰਾਈਵਿੰਗ ਲਾਇਸੈਂਸ (ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਫਾਰਮਾਂ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਸਾਰੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਦੀਆਂ ਕਾਪੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ)​​ 
• ਕਾਰੋਬਾਰ ਕਰਨਾ (DBA) ਜਾਂ ਫਰਜ਼ੀ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਨਾਮ ਸਟੇਟਮੈਂਟ (ਸਿਰਫ਼ ਤਾਂ ਹੀ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ ਜੇਕਰ ਕਾਰੋਬਾਰ ਮੌਜੂਦਾ ਕਾਰਪੋਰੇਟ ਨਾਮ ਤੋਂ ਵੱਖਰੇ ਨਾਮ ਹੇਠ ਕੰਮ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ)​​ 
• ਆਮ ਦੇਣਦਾਰੀ ਬੀਮਾ​​ 
• ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ ਬੀਮਾ​​ 
• ਜ਼ਮਾਨਤ ਬਾਂਡ ਜਾਂ ਛੋਟ ਪੱਤਰ​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖ ਜਾਂ ਸੰਗਠਨ ਦੇ ਲੇਖ​​ 

ਪੂਰਾ ਅਰਜ਼ੀ ਪੈਕੇਜ ਇੱਥੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

ਕੇਅਰ ਡਿਵੀਜ਼ਨ ਦੇ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਸਿਸਟਮ​​ 

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਇਕਾਈ​​ 

1501 ਕੈਪੀਟਲ ਐਵੇਨਿਊ, ਐਮਐਸ 4502​​ 

ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997437​​ 

ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, ਸੀਏ 95899-7437​​ 

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ: ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਯੂਨਿਟ ਨੂੰ ਪੈਕੇਜ ਭੇਜੋ।​​  

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਕੋਈ ਵੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਨਾ ਭੇਜੋ।​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​