ACA ਮਾਲਕ ਦੁਆਰਾ ਸਾਂਝੇ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਆਦੇਸ਼ ਦੇ ਕਾਰਨ ਵਾਧੂ ਲਾਗਤ(ਆਂ) ਦੀ ਭਰਪਾਈ ਲਈ ਦੂਜਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਦਸਤਾਵੇਜ਼​​ 

ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਅੰਦਰੂਨੀ ਮਾਲੀਆ ਕੋਡ (IRC) ਦੀ ਧਾਰਾ 4980H ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ACA ਵਿੱਚ ਮਾਲਕ ਦੀ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਕਾਰਨ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਦੀ ਵਾਧੂ ਲਾਗਤ ਲਈ Medi-Cal ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਐਡ-ਆਨ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਸਹੂਲਤ-ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਅਦਾਇਗੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।​​ 

2016 - 2017 ਦਰ ਸਾਲ ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਇੱਕ ਸਹੂਲਤ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਅਦਾਇਗੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।  ਇੱਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਦੂਜਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ ਜੇਕਰ ਉਹ 2015 ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਲਾਗੂ ਵੱਡਾ ਮਾਲਕ (ALE) ਨਹੀਂ ਸੀ, ਪਰ 2016 ਵਿੱਚ, ਇਹ ਧਾਰਾ 4980H ਅਤੇ ਇਸਦੇ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨਿਯਮਾਂ ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇੱਕ ਲਾਗੂ ਵੱਡਾ ਮਾਲਕ ਬਣ ਗਿਆ, ਅਤੇ ਜੇਕਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੇ ਇਸ ACA ਲੋੜ ਦੇ ਕਾਰਨ ਵਾਧੂ ਖਰਚੇ ਕੀਤੇ ਹਨ।  ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਪ੍ਰਦਾਤਾ 2015 ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਲਾਗੂ ਵੱਡਾ ਮਾਲਕ ਸੀ ਅਤੇ ਪਹਿਲਾ ACA ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾ ਕੀਤਾ ਸੀ, ਤਾਂ ਉਹ 2016 ਦੇ ਬੀਮਾ ਖਰਚਿਆਂ ਵਿੱਚ ਅਸਲ ਅੰਤਰ ਦੇ ਨਾਲ ਦੂਜਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਫਾਰਮ ਵੀ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ।​​ 

DHCS ਹੁਣ ਐਡ-ਆਨ ਬੇਨਤੀਆਂ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ। ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੀ ਆਖਰੀ ਮਿਤੀ ਸੀ​​  ਫਰਵਰੀ 28, 2017​​ .​​ 

ਇਹ ਐਡ-ਆਨ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ 'ਤੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇਗਾ:​​ 

• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਸਕਿੱਲਡ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ ਬੀ (ਐਨਐਫ-ਬੀ)​​ 
• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਐਡਲਟ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ A (NF-A)​​ 
• ਡਿਸਟਿੰਕਟ-ਪਾਰਟ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ B (DP/NF-B)​​ 
• ਪੇਂਡੂ ਝੂਲੇ ਵਾਲੇ ਬਿਸਤਰੇ​​ 
• ਵੱਖਰਾ-ਭਾਗ ਬਾਲਗ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਡਿਸਟਿੰਕਟ-ਪਾਰਟ ਪੀਡੀਆਟ੍ਰਿਕ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਪੀਡੀਆਟ੍ਰਿਕ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਵਿਕਾਸ ਪੱਖੋਂ ਅਯੋਗ (ICF/DD) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 
• ਵਿਕਾਸਸ਼ੀਲ ਅਪਾਹਜ/ਆਵਾਸਯੋਗ (ICF/DD-H) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 
• ਵਿਕਾਸਸ਼ੀਲ ਅਪਾਹਜ/ਨਰਸਿੰਗ (ICF/DD-N) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 

ਐਡ-ਆਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੇ ਯੋਗ ਹੋਣ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇੱਕ ਦੂਜਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜੋ ਇਹ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮਾਲਕ IRC ਸੈਕਸ਼ਨ 4980H (ਅਤੇ ਇਸਦੇ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ) ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਇੱਕ ALE ਹੈ ਅਤੇ ACA ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਪ੍ਰਬੰਧ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਵਾਧੂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਲਾਗਤਾਂ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨਾ ਪਿਆ ਹੈ। ਇਹ ਦਰ ਵਿੱਚ ਦੋ ਸਾਲਾਂ ਦਾ ਵਾਧਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ACA ਦੁਆਰਾ ਲਾਜ਼ਮੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਲਾਗਤਾਂ ਸੁਵਿਧਾ ਦੀ ਲਾਗਤ ਰਿਪੋਰਟ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਆਉਂਦੀਆਂ।​​  

• ACA ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦੂਜਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਨਿਰਦੇਸ਼ (PDF)​​ 
• ACA ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦੂਜਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ (EXCEL)​​ 

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਆਪਣੇ ਸੁਵਿਧਾ ਦੇ NPI ਜਾਂ OSHPD ਨੰਬਰ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, “ACA ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ 206xxxxxx”) ਦੇ ਨਾਲ "2016-2017 ACA ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ" ਵਿਸ਼ਾ ਲਾਈਨ ਦੇ ਨਾਲ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ supp1629@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਉਹ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਨਹੀਂ ਕਰਵਾ ਸਕਦੇ, ਉਹ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਦੀ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੀ ਕਾਪੀ ਇਹਨਾਂ ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹਨ:​​  

Department of Health Care Services​​ 

ਸੇਵਾ ਦਰਾਂ ਲਈ ਫੀਸ ਵਿਕਾਸ ਵਿਭਾਗ​​ 

ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸੈਕਸ਼ਨ​​ 

ACA ਦੂਜਾ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਫਾਰਮ​​ 

ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997417, ਸਟੀ. 71.3052, ਐਮਐਸ 4600​​ 

ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, ਸੀਏ 95899-7417​​ 

ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਫਰਵਰੀ 28, 2017 ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਨਹੀਂ ਮਿਲੀ ਸੀ। ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾ supp1629@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਲੌਂਗ ਟਰਮ ਕੇਅਰ ਸਿਸਟਮ ਡਿਵੈਲਪਮੈਂਟ ਯੂਨਿਟ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​ 

LTC ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਦੋ ਨਵੇਂ ਸਹੂਲਤ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਐਡ-ਆਨ​​   

• ACA ਰੁਜ਼ਗਾਰਦਾਤਾ ਆਦੇਸ਼ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਂਦੇ ਸਵਾਲ (PDF) 1/8/16 ਨੂੰ ਅੱਪਡੇਟ ਕੀਤੇ ਗਏ​​ 

ਅਗਲਾ ਲੇਖ ਸ਼ੁਰੂ ਵਿੱਚ ਜਨਵਰੀ 15, 2016 ਦੀ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੀ ਆਖਰੀ ਮਿਤੀ ਨਾਲ ਪ੍ਰਕਾਸ਼ਿਤ ਹੋਇਆ ਸੀ।  ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੀ ਆਖਰੀ ਮਿਤੀ 29 ਫਰਵਰੀ, 2016 ਤੱਕ ਵਧਾ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ।​​  

ਅਗਸਤ 1, 2015 ਨੂੰ ਜਾਂ ਇਸ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਸੇਵਾ ਦੀਆਂ ਤਾਰੀਖਾਂ ਲਈ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, ਮਰੀਜ਼ ਸੁਰੱਖਿਆ ਅਤੇ ਕਿਫਾਇਤੀ ਦੇਖਭਾਲ ਐਕਟ (ACA) ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਅਤੇ ਅੰਦਰੂਨੀ ਮਾਲੀਆ ਸੇਵਾ (IRS) ਮਾਲਕ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਆਦੇਸ਼ਾਂ ਦੇ ਕਾਰਨ ਲਾਗਤਾਂ ਦੀ ਵਸੂਲੀ ਲਈ ਲਾਗੂ ਵੱਡੇ ਮਾਲਕਾਂ (ALE) ਲਈ ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ (LTC) ਸਹੂਲਤ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਦੋ ਐਡ-ਆਨ ਉਪਲਬਧ ਹਨ। ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ ਦੋ ਐਡ-ਆਨ ਲਈ ਬੇਨਤੀਆਂ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੀ ਆਖਰੀ ਮਿਤੀ ਜਨਵਰੀ 15, 2016 ਹੈ।​​ 

ACA ਮਾਲਕ ਦੁਆਰਾ ਸਾਂਝੇ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਆਦੇਸ਼ ਦੇ ਕਾਰਨ ਵਾਧੂ ਲਾਗਤ(ਆਂ) ਲਈ ਅਦਾਇਗੀ​​ 

2015 - 2016 ਦਰ ਸਾਲ ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਦੀ ਵਾਧੂ ਲਾਗਤ ਲਈ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਐਡ-ਆਨ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਸਹੂਲਤ-ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਅਦਾਇਗੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ ਜੋ ਕਿ ਅੰਦਰੂਨੀ ਮਾਲੀਆ ਕੋਡ (IRC) ਦੀ ਧਾਰਾ 4980H ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ACA ਵਿੱਚ ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਕਾਰਨ ਹੈ। ਇਹ ਐਡ-ਆਨ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ 'ਤੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇਗਾ:​​ 

• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਸਕਿੱਲਡ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ ਬੀ (ਐਨਐਫ-ਬੀ)​​ 
• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਐਡਲਟ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ A (NF-A)​​ 
• ਡਿਸਟਿੰਕਟ-ਪਾਰਟ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ B (DP/NF-B)​​ 
• ਪੇਂਡੂ ਝੂਲੇ ਵਾਲੇ ਬਿਸਤਰੇ​​ 
• ਵੱਖਰਾ-ਭਾਗ ਬਾਲਗ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਡਿਸਟਿੰਕਟ-ਪਾਰਟ ਪੀਡੀਆਟ੍ਰਿਕ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਪੀਡੀਆਟ੍ਰਿਕ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਵਿਕਾਸ ਪੱਖੋਂ ਅਯੋਗ (ICF/DD) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 
• ਵਿਕਾਸਸ਼ੀਲ ਅਪਾਹਜ/ਆਵਾਸਯੋਗ (ICF/DD-H) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 
• ਵਿਕਾਸਸ਼ੀਲ ਅਪਾਹਜ/ਨਰਸਿੰਗ (ICF/DD-N) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 

ਐਡ-ਆਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੇ ਯੋਗ ਹੋਣ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜੋ ਇਹ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮਾਲਕ IRC ਸੈਕਸ਼ਨ 4980H (ਅਤੇ ਇਸਦੇ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ) ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਇੱਕ ALE ਹੈ ਅਤੇ ACA ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਪ੍ਰਬੰਧ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਵਾਧੂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਲਾਗਤਾਂ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨਾ ਪਿਆ ਹੈ। ਇਹ ਦਰ ਵਿੱਚ ਦੋ ਸਾਲਾਂ ਦਾ ਵਾਧਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ACA ਦੁਆਰਾ ਲਾਜ਼ਮੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਲਾਗਤਾਂ ਸੁਵਿਧਾ ਦੀ ਲਾਗਤ ਰਿਪੋਰਟ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਆਉਂਦੀਆਂ।​​  

• ACA ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਨਿਰਦੇਸ਼ (PDF)​​   
• ACA ਮਾਲਕ ਸਾਂਝੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ (EXCEL)​​  

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਆਪਣੇ ਸਹੂਲਤ ਦੇ OSHPD ਨੰਬਰ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, “ACA ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ 206xxxxxx”) ਦੇ ਨਾਲ ਵਿਸ਼ਾ ਲਾਈਨ “ACA ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ” ਦੇ ਨਾਲ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ supp1629@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਉਹ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਨਹੀਂ ਕਰਵਾ ਸਕਦੇ, ਉਹ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਦੀ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੀ ਕਾਪੀ ਇਹਨਾਂ ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹਨ:​​  

Department of Health Care Services​​ 

ਸੇਵਾ ਦਰਾਂ ਲਈ ਫੀਸ ਵਿਕਾਸ ਵਿਭਾਗ​​ 

ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸੈਕਸ਼ਨ​​ 

ACA ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ ਫਾਰਮ​​ 

ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997417, ਸਟੀ. 71.3052, ਐਮਐਸ 4600​​ 

ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, ਸੀਏ 95899-7417​​ 

ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਜਨਵਰੀ 15, 2016 ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾ supp1629@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਲੌਂਗ ਟਰਮ ਕੇਅਰ ਸਿਸਟਮ ਡਿਵੈਲਪਮੈਂਟ ਯੂਨਿਟ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​ 

IRS ਮਾਲਕ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਆਦੇਸ਼ ਦੇ ਕਾਰਨ ਵਾਧੂ ਲਾਗਤ(ਲਾਂ) ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ​​ 

2015 - 2016 ਦਰ ਸਾਲ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, DHCS ਫਾਰਮ 1094-C ਅਤੇ 1905-C ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਕੇ IRS ਨੂੰ ਕਰਮਚਾਰੀ ਸਿਹਤ ਕਵਰੇਜ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ IRC ਸੈਕਸ਼ਨ 6056 ਦੁਆਰਾ ਲਗਾਈਆਂ ਗਈਆਂ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨ ਦੀ ਵਾਧੂ ਲਾਗਤ ਲਈ ਆਪਣੀ Medi-Cal ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਐਡ-ਆਨ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਸਹੂਲਤ-ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਅਦਾਇਗੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗਾ। ਇਹ ਐਡ-ਆਨ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ 'ਤੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇਗਾ:​​ 

• ਵਿਕਾਸਸ਼ੀਲ ਅਪਾਹਜ/ਆਵਾਸਯੋਗ (ICF/DD-H) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 
• ਵਿਕਾਸਸ਼ੀਲ ਅਪਾਹਜ/ਨਰਸਿੰਗ (ICF/DD-N) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 

ਸਿਰਫ਼ ICF/DD-H ਜਾਂ ICF/DD-N ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ALE ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਨੂੰ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ ਕਿਉਂਕਿ ਐਡ-ਆਨ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਮਾਲਕ ਪਹਿਲਾਂ ਹੀ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ ਲਈ 2015 - 2016 ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ:​​ 

• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਸਕਿੱਲਡ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ ਬੀ (ਐਨਐਫ-ਬੀ)​​ 
• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਐਡਲਟ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ A (NF-A)​​ 
• ਡਿਸਟਿੰਕਟ-ਪਾਰਟ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤਾਂ ਪੱਧਰ B (DP/NF-B)​​ 
• ਪੇਂਡੂ ਝੂਲੇ ਵਾਲੇ ਬਿਸਤਰੇ​​ 
• ਵੱਖਰਾ-ਭਾਗ ਬਾਲਗ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਡਿਸਟਿੰਕਟ-ਪਾਰਟ ਪੀਡੀਆਟ੍ਰਿਕ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਫ੍ਰੀ-ਸਟੈਂਡਿੰਗ ਪੀਡੀਆਟ੍ਰਿਕ ਸਬਐਕਿਊਟ​​ 
• ਵਿਕਾਸ ਪੱਖੋਂ ਅਯੋਗ (ICF/DD) ਲਈ ਵਿਚਕਾਰਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ​​ 

ਐਡ-ਆਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੇ ਯੋਗ ਹੋਣ ਲਈ, ICF/DD-H ਜਾਂ ICF/DD-N ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜੋ ਇਹ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮਾਲਕ IRC ਸੈਕਸ਼ਨ 4980H (ਅਤੇ ਇਸਦੇ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ) ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਇੱਕ ALE ਹੈ ਅਤੇ ACA IRS ਮਾਲਕ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਆਦੇਸ਼ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਵਾਧੂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਖਰਚੇ ਕੀਤੇ ਹਨ।​​ 

• ACA ਮਾਲਕ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਅਤੇ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ (WORD)​​ 

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ LTCreimbursement@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾ ਸਕਦੇ ਹਨ, ICF/DD-H ਜਾਂ ICF/DD-N ਨੈਸ਼ਨਲ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਆਈਡੈਂਟੀਫਾਇਰ (NPI), ਸਹੂਲਤ ਦਾ ਨੌਂ ਅੰਕਾਂ ਵਾਲਾ ਜ਼ਿਪ ਕੋਡ, ਅਤੇ ਈਮੇਲ ਵਿਸ਼ਾ ਲਾਈਨ ਵਿੱਚ "ਕਰਮਚਾਰੀ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ" ਦੇ ਨਾਲ। ਫਾਰਮ ਨੂੰ 1-916-449-5337 'ਤੇ ਫੈਕਸ ਰਾਹੀਂ ਵੀ ਜਮ੍ਹਾ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਜਨਵਰੀ 15, 2016 ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾ LTCreimbursement@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਈਮੇਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।​​