ਨੋਟ: ਤੁਹਾਡਾ ਫਾਰਮ 1095-B IRS ਲਈ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਬੀਮੇ ਦਾ ਸਬੂਤ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸਨੂੰ DHCS ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਜਾਂ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ।​​  

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਰਿਕਾਰਡ ਲਈ ਰੱਖੋ।  ਸੰਘੀ ਅਤੇ ਰਾਜ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਆਦੇਸ਼ਾਂ ਬਾਰੇ ਹੋਰ ਸਮਝਣ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਲਿੰਕ ਵੇਖੋ।  ਨਵਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਆਦੇਸ਼ (SB 78) 1 ਜਨਵਰੀ, 2020 ਤੋਂ ਲਾਗੂ ਹੋਇਆ।​​ 

DHCS ਹਰ ਸਾਲ 31 ਜਨਵਰੀ ਨੂੰ ਜਾਂ ਇਸ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ MEC ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਨੂੰ Medi-Cal ਰਾਹੀਂ ਫਾਰਮ 1095-B ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਦਾ ਹੈ।​​ 

ਫੈਡਰਲ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਆਦੇਸ਼​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

ਫ਼ਾਰਮ 1095-B ਕੈਲੰਡਰ ਸਾਲ ਦੌਰਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਏ ਇੱਕ Medi-Cal ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਨੂੰ MEC ਦੇ ਮਹੀਨਿਆਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੇਗਾ। DHCS ਤੁਹਾਡੀ MEC ਜਾਣਕਾਰੀ IRS ਨੂੰ ਭੇਜੇਗਾ ਅਤੇ ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਨੂੰ IRS ਨੂੰ ਫਾਰਮ 1095-B ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਜੇਕਰ ਉਹ ਆਪਣੇ ਟੈਕਸ ਭਰਨ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਲਈ ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ ਨੂੰ ਟੈਕਸ ਸਾਲ ਦੌਰਾਨ ਸਿਹਤ ਕਵਰੇਜ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਣ ਦੇ ਸਬੂਤ ਵਜੋਂ ਰੱਖਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।​​  

ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ ਨੂੰ DHCS ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਜਾਂ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ।​​  

ਅੰਦਰੂਨੀ ਰੈਵੇਨਿਊ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 6055 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਡਿਪਾਰਟਮੈਂਟ ਆਫ਼ ਹੈਲਥ ਕੇਅਰ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (DHCS) ਨੇ ਜਨਵਰੀ 2016 ਤੋਂ ਸ਼ੁਰੂ ਕਰਦੇ ਹੋਏ, ਸਾਰੇ Medi-Cal ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਨੂੰ ਸਾਲਾਨਾ ਅੰਦਰੂਨੀ ਮਾਲੀਆ ਸੇਵਾ (IRS) ਫਾਰਮ 1095-B ਜਾਰੀ ਕਰਨਾ ਸ਼ੁਰੂ ਕੀਤਾ।​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਕਿ ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ ਵਿੱਚ ਸਹੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ, ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਨਵੇਂ ਪਤੇ, ਆਮਦਨ, ਰੁਜ਼ਗਾਰ, ਜਾਂ ਘਰੇਲੂ ਆਕਾਰ ਵਿੱਚ ਤਬਦੀਲੀ ਵਰਗੀਆਂ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ ਆਪਣੀ ਕਾਉਂਟੀ ਮਨੁੱਖੀ ਸੇਵਾ ਏਜੰਸੀ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਫਲ ਰਹਿਣ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਅਤੇ ਗਲਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ।​​ 

ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਆਦੇਸ਼ (SB 78)​​ 

ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਸੈਨੇਟ ਬਿੱਲ 78 [ਚੈਪਟਰ 38, ਸਟੈਚੂਟਸ ਆਫ 2019] ਦੇ ਪਾਸ ਹੋਣ ਦੇ ਨਾਲ, ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਨੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਆਦੇਸ਼ ਬਣਾਇਆ, ਜਿਸਨੂੰ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਆਦੇਸ਼ ਵੀ ਕਿਹਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਕਾਨੂੰਨ ਲਈ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਨੂੰ MEC ਹੋਣ ਜਾਂ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਰਾਜ ਨੂੰ ਜੁਰਮਾਨਾ ਅਦਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਆਦੇਸ਼ ਵਿੱਚ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਹਰ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਨਿਵਾਸੀ ਨੂੰ 1 ਜਨਵਰੀ, 2020 ਤੋਂ MEC ਵਿੱਚ ਦਾਖਲਾ ਲੈਣ ਅਤੇ ਇਸਨੂੰ ਕਾਇਮ ਰੱਖਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਦੇ ਲੋਕ ਜੋ ਇਸ ਲੋੜ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ, ਜਾਂ ਲੋੜ ਤੋਂ ਛੋਟ ਨਹੀਂ ਦਿੰਦੇ, ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਜੁਰਮਾਨਾ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

ਨਮੂਨਾ ਪੱਤਰ ਅਤੇ ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

ਨਮੂਨਾ ਫਾਰਮ 1095-B: ਇਹ ਫਾਰਮ ਤੁਹਾਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਤਿੰਨ ਨਮੂਨਾ ਪੱਤਰਾਂ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਦੇ ਨਾਲ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਗਿਆ ਹੈ।​​   

ਇਸਨੂੰ ਆਪਣੀ ਹੋਰ ਟੈਕਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਨਾਲ ਰੱਖੋ। ਤੁਹਾਨੂੰ ਇਸਨੂੰ DHCS ਨੂੰ ਵਾਪਸ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ ਦੀ ਹਰੇਕ ਡਾਕ ਵਿੱਚ ਫਾਰਮ 1095-ਬੀ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਇੱਕ ਪੱਤਰ ਹੋਵੇਗਾ। ਫਾਰਮ 1095-Bs ਡਾਕ ਭੇਜਣ ਵੇਲੇ DHCS ਤਿੰਨ ਵੱਖ-ਵੱਖ ਅੱਖਰਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਦਾ ਹੈ:​​ 

ਮੂਲ ਪੱਤਰ ਦਾ ਨਮੂਨਾ: ਇਹ ਦਿੱਤੇ ਗਏ ਟੈਕਸ ਸਾਲ ਲਈ ਮੂਲ ਫਾਰਮ 1095-Bs ਦੇ ਨਾਲ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਇਹ ਉਹ ਪੱਤਰ ਹੈ ਜੋ DHCS ਦੇ ਸਾਲਾਨਾ ਫਾਰਮ 1095-B ਡਾਕ ਲਈ ਵਰਤਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
ਨਮੂਨਾ ਮੂਲ ਪੱਤਰ (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
ਨਮੂਨਾ ਮੂਲ ਪੱਤਰ (ਸਪੇਨੀ)

ਨਮੂਨਾ ਮੁੜ-ਪ੍ਰਿੰਟ ਪੱਤਰ: ਇਹ ਮੁੜ-ਪ੍ਰਿੰਟ ਕੀਤੇ ਫਾਰਮ 1095-Bs ਦੇ ਨਾਲ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਦੁਆਰਾ ਦਿੱਤੇ ਗਏ ਟੈਕਸ ਸਾਲ ਲਈ ਮੁੜ-ਪ੍ਰਿੰਟ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ।
ਨਮੂਨਾ ਰੀਪ੍ਰਿੰਟ ਪੱਤਰ (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
ਨਮੂਨਾ ਰੀਪ੍ਰਿੰਟ ਪੱਤਰ (ਸਪੈਨਿਸ਼)

ਨਮੂਨਾ ਸੁਧਾਰ ਪੱਤਰ: ਇਹ ਸਹੀ ਫਾਰਮ 1095-Bs ਦੇ ਨਾਲ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਰਿਕਾਰਡ ਵਿੱਚ ਕੋਈ ਤਬਦੀਲੀ ਆਈ ਜਿਸ ਲਈ DHCS ਨੂੰ ਦਿੱਤੇ ਗਏ ਟੈਕਸ ਸਾਲ ਲਈ ਅਸਲ ਫਾਰਮ 1095-B 'ਤੇ ਪਹਿਲਾਂ ਦੱਸੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਠੀਕ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਸੀ। 
ਨਮੂਨਾ ਸੁਧਾਰ ਪੱਤਰ (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
ਨਮੂਨਾ ਸੁਧਾਰ ਪੱਤਰ (ਸਪੇਨੀ)

ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਕਾਰਵਾਈ ਲਈ ਨਮੂਨਾ ਨੋਟਿਸ (NFRA): ਇਹ ਨੋਟਿਸ DHCS ਵੱਲੋਂ ਲਾਭਪਾਤਰੀਆਂ ਨੂੰ ਸੂਚਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਭੇਜਿਆ ਗਿਆ ਹੈ ਕਿ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਰਿਕਾਰਡ ਵਿੱਚ ਗਲਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ।  ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ, ਗਲਤੀ ਇਸ ਲਈ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਕਿਉਂਕਿ Medi-Cal ਰਿਕਾਰਡ 'ਤੇ ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਆਖਰੀ ਨਾਮ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ ਸੰਘੀ ਟੈਕਸ ਫਾਈਲਿੰਗ 'ਤੇ ਵਰਤੇ ਗਏ ਨੰਬਰ ਨਾਲ ਮੇਲ ਨਹੀਂ ਖਾਂਦਾ।
ਨਮੂਨਾ NFRA (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ)
ਨਮੂਨਾ NFRA (ਸਪੇਨੀ)​​