ਕਲੀਨਿਕਲ ਖੋਜ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਸ਼ਾਖਾ
ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS), ਲਾਭ ਵਿਭਾਗ (BD) ਦੇ ਅੰਦਰ ਚਾਰ ਸ਼ਾਖਾਵਾਂ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਕਲੀਨਿਕਲ ਖੋਜ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਸ਼ਾਖਾ ਹੈ, ਜੋ ਕਿ Medi-Cal ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਣ ਵਾਲੀਆਂ ਜ਼ਿਆਦਾਤਰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਕਵਰੇਜ ਅਤੇ ਅਦਾਇਗੀ ਨੀਤੀਆਂ ਦੀ ਖੋਜ, ਵਿਕਾਸ, ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ।
ਸੰਖੇਪ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਜਦੋਂ BD Medi-Cal ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਕਵਰੇਜ ਅਤੇ ਅਦਾਇਗੀ ਨੀਤੀ ਬਾਰੇ ਨਿਰਧਾਰਨ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੁੰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ BD ਦੇ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸਲਾਹਕਾਰ - DHCS ਭਰ ਵਿੱਚ ਹੋਰ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸਲਾਹਕਾਰਾਂ ਨਾਲ ਸਾਂਝੇਦਾਰੀ ਵਿੱਚ - ਇੱਕ ਸੁਤੰਤਰ ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ ਕਰਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਕਈ ਕਾਰਕਾਂ 'ਤੇ ਵਿਚਾਰ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਪਰ ਇਹਨਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ ਹਨ: ਹੋਰ ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾਵਾਂ ਤੋਂ ਕਵਰੇਜ ਨਿਰਧਾਰਨ, ਹੋਰ ਰਾਜ ਮੈਡੀਕੇਡ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਸਮੇਤ; ਫੈਡਰਲ ਮੈਡੀਕੇਅਰ, ਵਪਾਰਕ ਬੀਮਾ, ਆਦਿ ਲਈ ਕਵਰੇਜ ਨਿਰਧਾਰਨ; ਫੈਡਰਲ ਫੂਡ ਐਂਡ ਡਰੱਗ ਐਡਮਿਨਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ, ਆਦਿ ਵਰਗੀਆਂ ਫੈਡਰਲ ਨਿਗਰਾਨੀ/ਨੀਤੀ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਤੋਂ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ; ਅਤੇ ਸਬੂਤ-ਅਧਾਰਤ, ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਪੱਧਰ 'ਤੇ ਮਾਨਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਲੀਨਿਕਲ ਅਭਿਆਸ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼, ਅਤੇ ਸਹਿਮਤੀ ਬਿਆਨ; ਅਤੇ ਪੀਅਰ-ਸਮੀਖਿਆ ਕੀਤਾ ਸਾਹਿਤ ਅਤੇ ਬੇਤਰਤੀਬ, ਨਿਯੰਤਰਿਤ ਕਲੀਨਿਕਲ ਅਧਿਐਨ/ਟ੍ਰਾਇਲ। ਅੰਤ ਵਿੱਚ, ਬੀਡੀ ਦੇ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸਲਾਹਕਾਰਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਅਧੀਨ ਲਾਭ ਵਜੋਂ ਜੋੜਿਆ ਗਿਆ ਹਰ ਡਿਵਾਈਸ, ਟੈਸਟ/ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ, ਸੇਵਾ, ਅਤੇ/ਜਾਂ ਬਿਲਿੰਗ ਕੋਡ ਸੰਘੀ ਮੈਡੀਕੇਡ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਅਧੀਨ ਕਵਰੇਜ ਲਈ ਢੁਕਵੀਆਂ "ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ" ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਅਤੇ ਹੋਰ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦਾ ਹੈ।
ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਭਲਾਈ ਅਤੇ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 14059.5 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ: (a) 21 ਸਾਲ ਜਾਂ ਇਸ ਤੋਂ ਵੱਧ ਉਮਰ ਦੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਲਈ, ਇੱਕ ਸੇਵਾ "ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ" ਜਾਂ "ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ" ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜਦੋਂ ਇਹ ਜੀਵਨ ਦੀ ਰੱਖਿਆ ਕਰਨ, ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਬਿਮਾਰੀ ਜਾਂ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਅਪੰਗਤਾ ਨੂੰ ਰੋਕਣ, ਜਾਂ ਗੰਭੀਰ ਦਰਦ ਨੂੰ ਘਟਾਉਣ ਲਈ ਵਾਜਬ ਅਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੋਵੇ। (b)(1) 21 ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ ਦੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਲਈ, ਇੱਕ ਸੇਵਾ "ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ" ਜਾਂ "ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ" ਹੈ ਜੇਕਰ ਸੇਵਾ ਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ ਕੋਡ ਦੇ ਸਿਰਲੇਖ 42 ਦੇ ਭਾਗ 1396d(r)(5) ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੀ ਹੈ। ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਨੀਤੀ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਇਆ ਗਿਆ ਹੈ, ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਅਤੇ ਸਮੇਂ-ਸਮੇਂ 'ਤੇ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ, ਡਾਇਗਨੌਸਟਿਕ ਅਤੇ ਇਲਾਜ (EPSDT) ਸੇਵਾਵਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹਨ ਜਾਂ ਇੱਕ ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ ਹਨ ਜੇਕਰ ਉਹ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਦੁਆਰਾ ਖੋਜੀਆਂ ਗਈਆਂ ਨੁਕਸਾਂ ਅਤੇ ਸਰੀਰਕ ਅਤੇ ਮਾਨਸਿਕ ਬਿਮਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਸਥਿਤੀਆਂ ਨੂੰ ਠੀਕ ਜਾਂ ਸੁਧਾਰਦੀਆਂ ਹਨ।
ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭ ਬੇਨਤੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ
ਬੀਡੀ ਨੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭ ਬੇਨਤੀ (ਐਮਬੀਆਰ) (ਡੀਐਚਸੀਐਸ 8712) ਬਣਾਈ ਹੈ, ਜਿਸਨੂੰ ਕਿਸੇ ਵੀ ਬਾਹਰੀ ਧਿਰ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਪ੍ਰਦਾਤਾ, ਨਿਰਮਾਤਾ, ਵਕੀਲ, ਆਦਿ) ਦੁਆਰਾ ਪੂਰਾ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਜੋ ਇੱਕ ਖਾਸ ਡਿਵਾਈਸ, ਟੈਸਟ/ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ, ਸੇਵਾ, ਅਤੇ/ਜਾਂ ਬਿਲਿੰਗ ਕੋਡ ਨੂੰ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭ ਵਜੋਂ ਜੋੜਨ ਲਈ ਬੀਡੀ ਦੇ ਵਿਚਾਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ। ਬੀਡੀ ਸਾਡੇ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਖੇਤਰਾਂ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਕਵਰੇਜ ਨੀਤੀਆਂ ਜਾਂ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਲਈ ਐਮਬੀਆਰ ਸਵੀਕਾਰ ਨਹੀਂ ਕਰ ਸਕੇਗਾ। ਜੇਕਰ BD ਨੂੰ ਇਸ ਉਦੇਸ਼ ਲਈ MBR ਮਿਲਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ BD MBR ਨੂੰ ਫਾਲੋ-ਅੱਪ ਲਈ ਢੁਕਵੀਂ DHCS ਟੀਮ ਕੋਲ ਭੇਜ ਦੇਵੇਗਾ।
MBR ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਦੇ ਸਮੇਂ, ਬਾਹਰੀ ਧਿਰ ਨੂੰ ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਦੱਸੇ ਗਏ ਆਈਟਮਾਂ #1-9 ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਸੰਬੋਧਿਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇਹ ਵੀ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਕੋਈ ਵੀ ਲੋੜੀਂਦਾ ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜਾਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾਈ ਗਈ ਹੈ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ ਕਿ ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜਾਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਂ ਤਾਂ ਹਾਈਪਰਲਿੰਕ ਦੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜਮ੍ਹਾ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਇੱਕ ਵੱਖਰੀ ਫਾਈਲ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਨੱਥੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਅਤੇ MBR ਫਾਰਮ ਦੇ ਨਾਲ BD ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਰਾਹੀਂ ਜਮ੍ਹਾ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ ਕਿ ਕਿਸੇ ਵੀ ਜ਼ਰੂਰੀ ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜਾਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਨਾਲ MBR ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਜਾਂ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਭਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਫਲ ਰਹਿਣ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ MBR ਵਾਪਸ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਬੇਨਤੀ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ।
ਕਵਰੇਜ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਤੀ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ, BD ਨੂੰ ਹੋਰ DHCS ਡਿਵੀਜ਼ਨਾਂ ਨਾਲ ਸਲਾਹ-ਮਸ਼ਵਰਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਸਾਡੀ ਸਮੀਖਿਆ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦਾ ਸਮਾਂ ਵਧ ਸਕਦਾ ਹੈ; ਹਾਲਾਂਕਿ, ਔਸਤਨ, BD ਨੂੰ MBR 'ਤੇ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਵਿਆਪਕ ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਅਤੇ ਈਮੇਲ ਰਾਹੀਂ ਜਵਾਬ ਦੇਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਸੁਤੰਤਰ ਖੋਜ ਕਰਨ ਲਈ ਲਗਭਗ ਇੱਕ (1) ਮਹੀਨਾ ਲੱਗਦਾ ਹੈ।
ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਲਈ ਨਿਰਦੇਸ਼:
ਸਰੋਤ
ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ
DHCS/BD ਦੀ ਕਲੀਨਿਕਲ ਰਿਸਰਚ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਸ਼ਾਖਾ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਨੂੰ (916) 345-8134 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ ਜਾਂ ਸਾਨੂੰ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov 'ਤੇ ਈਮੇਲ ਕਰੋ। ਤੁਸੀਂ ਸਾਨੂੰ ਹੇਠ ਲਿਖੇ ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਵੀ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹੋ:
ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ- ਲਾਭ ਵਿਭਾਗ
Attn: ਕਲੀਨਿਕਲ ਖੋਜ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਸ਼ਾਖਾ
ਐਮਐਸ 4601
ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 997417
ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, CA 95899-7417
ਨੋਟਸ
- ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ ਕਿ BD ਮੁੱਖ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪਰਿਵਾਰ ਨਿਯੋਜਨ ਲਾਭਾਂ ਅਤੇ ਸੇਵਾਵਾਂ (ਗਰਭਪਾਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ), ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ (SMH) ਅਤੇ ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਸੰਬੰਧੀ ਵਿਕਾਰ (SUD)/ਡਰੱਗ ਮੈਡੀਕਲ-ਕੈਲ ਆਰਗੇਨਾਈਜ਼ਡ ਡਿਲੀਵਰੀ ਸਿਸਟਮ (DMC-ODS) ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਕਵਰੇਜ ਨੀਤੀ ਵਿਕਸਤ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਨਹੀਂ ਹੈ ਜੋ ਕਾਉਂਟੀ ਵਿਵਹਾਰਕ ਸਿਹਤ ਡਿਲੀਵਰੀ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਹਨ, ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਡਾਕਟਰ ਦੁਆਰਾ ਦਿੱਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ (PADs), ਖੂਨ ਦੇ ਕਾਰਕ, ਆਪਟੋਮੈਟਰੀ, ਐਂਟਰਲ ਪੋਸ਼ਣ, ਐਨਕਾਂ/ਫੈਬਰੀਕੇਸ਼ਨ, ਜਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਸਪਲਾਈ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, BD ਹੇਠ ਲਿਖੇ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਲਈ ਕਵਰੇਜ ਨੀਤੀ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਨਹੀਂ ਕਰਦਾ ਹੈ: ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਚਿਲਡਰਨ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CCS) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ, ਪਰਿਵਾਰ ਨਿਯੋਜਨ, ਪਹੁੰਚ, ਦੇਖਭਾਲ, ਅਤੇ ਇਲਾਜ (FPACT) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ, ਛਾਤੀ ਅਤੇ ਸਰਵਾਈਕਲ ਕੈਂਸਰ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (BCCTP), ਜਾਂ ਜੈਨੇਟਿਕਲੀ ਹੈਂਡੀਕੈਪਡ ਪਰਸਨਜ਼ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (GHPP)।
- ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ ਕਿ ਜੇਕਰ ਕਵਰੇਜ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਲਈ BD ਨੂੰ ਵਾਧੂ ਰਾਜ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਸੰਘੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀਆਂ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਖਾਸ ਡਿਵਾਈਸ, ਟੈਸਟ/ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ, ਜਾਂ ਸੇਵਾ ਮੌਜੂਦਾ ਲਾਭ ਕਵਰੇਜ ਸ਼੍ਰੇਣੀ ਦੇ ਅਧੀਨ ਨਹੀਂ ਆਉਂਦੀ), ਤਾਂ BD ਅੰਤਿਮ ਲਾਭ ਕਵਰੇਜ ਫੈਸਲਾ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਮਰੱਥ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਈਮੇਲ ਰਾਹੀਂ ਸੂਚਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ।
