ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ (STD 204)
ਥਰਡ ਪਾਰਟੀ ਲਾਇਬਿਲਟੀ ਐਂਡ ਰਿਕਵਰੀ ਡਿਵੀਜ਼ਨ (TPLRD) ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਕੈਰੀਅਰਾਂ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ, ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਅਤੇ ਵਕੀਲਾਂ ਦੁਆਰਾ ਕੀਤੇ ਗਏ ਵਾਧੂ ਭੁਗਤਾਨਾਂ, ਗਲਤ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਿਤ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਅਤੇ ਡੁਪਲੀਕੇਟ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਦੀ ਭਰਪਾਈ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਬੇਨਤੀ 'ਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਹੋਰ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਵਿੱਚ ਛਾਤੀ ਅਤੇ ਸਰਵਾਈਕਲ ਕੈਂਸਰ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (BCCTP) ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਭੁਗਤਾਨ (HIPP) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਥਾਰਟੀ:
ਜਨਵਰੀ 1, 2012ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ, TPLRD ਕਿਸੇ ਵੀ ਵਿਅਕਤੀ ਜਾਂ ਇਕਾਈ ਨੂੰ ਸਾਰੀਆਂ ਅਦਾਇਗੀਆਂ ਦੀ ਲੋੜ ਕਰੇਗਾ ਜੋ ਕਿ ਸਰਕਾਰੀ ਇਕਾਈ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਇੱਕ STD 204 ਫਾਰਮ ਭਰਨ ਲਈ। ਇਹ ਫਾਰਮ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ ਭਰਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਰਿਫੰਡ ਜਾਂ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਦੁਆਰਾ ਇੱਕ ਗੁਪਤ ਫਾਈਲ ਵਿੱਚ ਰੱਖਿਆ ਜਾਵੇਗਾ।
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
TPLRD ਡਾਕ ਪਤਾ:
ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ
ਤੀਜੀ ਧਿਰ ਦੇਣਦਾਰੀ ਅਤੇ ਰਿਕਵਰੀ ਡਿਵੀਜ਼ਨ, ਐਮਐਸ 4720
ਪੀਓ ਬਾਕਸ 997425
ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, CA 95899-7425