Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
ਇੱਕ ਨਵੇਂ ਕੇਸ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ (ਕਦਮ 1):
ਨਿੱਜੀ ਸੱਟ ਦੀ ਘਟਨਾ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹਰੇਕ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਇੱਕ ਨਵਾਂ ਕੇਸ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ। ਕਈ ਸਪੁਰਦਗੀਆਂ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ। W&I ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 14124.73(c) ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਨਵੀਂ ਕੇਸ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਗੱਲਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਲਾਭ ਪਛਾਣ ਪੱਤਰ (BIC), ਜਾਂ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਹੈ।
- Contact information of the liable third party or insurer.
- ਬੀਮਾ ਦਾਅਵੇ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਦੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਨੰਬਰ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
- ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਤੀਜੀ ਧਿਰ ਜਾਂ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਦੀ ਨੁਮਾਇੰਦਗੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਕਿਸੇ ਵੀ ਬਚਾਅ ਪੱਖ ਦੇ ਵਕੀਲ ਦੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ।
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ (ਕਦਮ 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ ਨਵੀਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੈ ਜਾਂ ਮੌਜੂਦਾ ਕੇਸ ਲਈ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰਵਾਉਣ ਲਈ ਇੱਕ ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ। ਸੁਰੱਖਿਆ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ, ਅਸੀਂ ਡਿਜੀਟਲ ਮੀਡੀਆ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ ਹਾਂ।
ਨਿੱਜੀ ਸੱਟ (PI)
PI – Step 1
ਇੱਕ ਨਵੇਂ ਕੇਸ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ (ਨਿੱਜੀ ਸੱਟ ਸੂਚਨਾ ਫਾਰਮ)
PI – Step 2
ਇੱਕ ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ ਜਾਂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ (ਹੋਰ ਸਾਰੀਆਂ ਸੂਚਨਾਵਾਂ)
PI – Step 3
Medi-Cal Lien ਆਨਲਾਈਨ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰੋ
ਹੋਰ
ਇੱਕ ਓਪਨ ਕੇਸ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰੋ
ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ (WC)
WC – Step 1
ਇੱਕ ਮੌਜੂਦਾ ਦਾਅਵੇ ਲਈ ਇੱਕ ਨਵੀਂ ਦਾਅਵਾ ਸੂਚਨਾ ਜਾਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online
ਫੁਟਕਲ ਰੂਪ
ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ
ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕੇਅਰ ਸਿੰਗਲ ਮੈਂਬਰ ਸਬਮਿਸ਼ਨ
ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕੇਅਰ ਮਲਟੀ-ਮੈਂਬਰ ਫਾਰਮ