ਨਵੇਂ ਕੇਸ ਅਤੇ ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ - ਔਨਲਾਈਨ ਫਾਰਮ
DHCS Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
ਇੱਕ ਨਵੇਂ ਕੇਸ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ (ਕਦਮ 1):
ਨਿੱਜੀ ਸੱਟ ਦੀ ਘਟਨਾ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹਰੇਕ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਇੱਕ ਨਵਾਂ ਕੇਸ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ। ਕਈ ਸਪੁਰਦਗੀਆਂ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ। W&I ਕੋਡ ਸੈਕਸ਼ਨ 14124.73(c) ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਨਵੀਂ ਕੇਸ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਗੱਲਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ:
- ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਸੱਟ ਲੱਗਣ ਦੀ ਮਿਤੀ।
- ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਲਾਭ ਪਛਾਣ ਪੱਤਰ (BIC), ਜਾਂ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ 'ਤੇ ਸੂਚੀਬੱਧ ਹੈ।
- ਦੇਣਦਾਰ ਤੀਜੀ ਧਿਰ ਜਾਂ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਦੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ।
- ਬੀਮਾ ਦਾਅਵੇ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਦੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਨੰਬਰ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
- ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਤੀਜੀ ਧਿਰ ਜਾਂ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਦੀ ਨੁਮਾਇੰਦਗੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਕਿਸੇ ਵੀ ਬਚਾਅ ਪੱਖ ਦੇ ਵਕੀਲ ਦੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ।
DHCS ਨੂੰ ਸੂਚਨਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਣ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਪੱਤਰ ਭੇਜਣ ਲਈ 30 ਦਿਨਾਂ ਦਾ ਸਮਾਂ ਦਿਓ। ਜੇਕਰ ਜ਼ਖਮੀ ਧਿਰ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਈ ਯੋਗ ਹੈ, ਤਾਂ ਪੱਤਰ ਵਿੱਚ DHCS ਦੇ ਰਿਕਵਰੀ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਅਤੇ ਹੱਕਦਾਰ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦਾ ਵੇਰਵਾ ਹੋਵੇਗਾ।
ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭ ਪਛਾਣ ਕਾਰਡ (BIC) 'ਤੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿਖਾਇਆ ਗਿਆ ਹੈ। ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਵਿੱਚ ਪਹਿਲੇ 9 ਅੱਖਰ ਹੁੰਦੇ ਹਨ, ਜੋ "9" ਨਾਲ ਸ਼ੁਰੂ ਹੁੰਦੇ ਹਨ, ਉਸ ਤੋਂ ਬਾਅਦ 7 ਵਾਧੂ ਨੰਬਰ ਹੁੰਦੇ ਹਨ, ਅਤੇ ਇੱਕ ਅੱਖਰ ਨਾਲ ਖਤਮ ਹੁੰਦੇ ਹਨ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ ਦਰਜ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ।
ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ (ਕਦਮ 2):
- ਜਦੋਂ ਮੈਂਬਰ ਨੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਲ ਇਲਾਜ ਪੂਰਾ ਕਰ ਲਿਆ ਹੋਵੇ ਜਾਂ ਸਮਝੌਤਾ ਹੋ ਜਾਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਤਾਂ ਕੇਸ ਅਪਡੇਟ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ। DHCS ਭੁਗਤਾਨ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦਾ ਆਰਡਰ ਦੇਵੇਗਾ ਅਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੇਗਾ, ਫਿਰ Medi-Cal ਲੀਅਨ ਭੇਜੇਗਾ।
- ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ ਨਵੀਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੈ ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਮੌਜੂਦਾ ਕੇਸ ਲਈ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਹਨ, ਤਾਂ ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ। ਸੁਰੱਖਿਆ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ, ਅਸੀਂ ਡਿਜੀਟਲ ਮੀਡੀਆ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ।
ਨਿੱਜੀ ਸੱਟ (PI)
PI – ਕਦਮ 1
ਇੱਕ ਨਵੇਂ ਕੇਸ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ (ਨਿੱਜੀ ਸੱਟ ਸੂਚਨਾ ਫਾਰਮ)
PI – ਕਦਮ 2
ਇੱਕ ਕੇਸ ਅੱਪਡੇਟ ਜਾਂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ (ਹੋਰ ਸਾਰੀਆਂ ਸੂਚਨਾਵਾਂ)
PI – ਕਦਮ 3
Medi-Cal Lien ਆਨਲਾਈਨ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰੋ
ਹੋਰ
ਇੱਕ ਓਪਨ ਕੇਸ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰੋ
ਵਰਕਰਜ਼ ਕੰਪਨਸੇਸ਼ਨ (WC)
WC – Step 1
ਇੱਕ ਮੌਜੂਦਾ ਦਾਅਵੇ ਲਈ ਇੱਕ ਨਵੀਂ ਦਾਅਵਾ ਸੂਚਨਾ ਜਾਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਧਿਆਨ ਦਿਓ: ਜਵਾਬ ਸਿਰਫ਼ ਤਾਂ ਹੀ ਦਿੱਤਾ ਜਾਵੇਗਾ ਜੇਕਰ DHCS ਇੱਕ Medi-Cal ਲੀਅਨ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।
ਟਾਇਲਟ – ਕਦਮ 2
ਔਨਲਾਈਨ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰੋ
ਫੁਟਕਲ ਰੂਪ
ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ
ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕੇਅਰ ਸਿੰਗਲ ਮੈਂਬਰ ਸਬਮਿਸ਼ਨ
ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕੇਅਰ ਮਲਟੀ-ਮੈਂਬਰ ਫਾਰਮ