封閉循環轉介 (CLR) 常見問題​​ 

一般實施​​ 

健康護理服務部 (DHCS) 可否澄清 DHCS 將在 2025 七月 1 日起開始對 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）實施 CLR 的合規審查意味著什麼意思？DHCS 是否預計 MCP 在 2025 七月 1 之前完全符合 CLR？​​ 

在 CLR 政策於 2025 7 月 1 日生效後，DHCS 將為 MCP 提供寬限期，以便在 CLR 系統和流程實施。儘管 DHCS 預計 MCP 將在 2025 7 月 1 之前實施 CLR，但 DHCS 確認可能需要額外的時間來改善 CLR 操作和實施要求，例如注意和跟踪方法、系統更新和啟動日期後的工作流程。因此，DHCS 將從 7 月 1 2026 開始主動監控合規性。​​ 

追蹤會員推薦​​ 

MCP 有時會直接從加強護理管理 (ECM) 提供者那裡獲得有關轉介和參與狀態的頻繁而有價值的信息。是否可以在提及補充索賠和遇見數據之外，以填寫 CLR 跟踪要求的替代數據來源？​​ 

MCP 可能會使用替代資料來源補充指引中所述的 CLR 追蹤來源；然而，MCP 不能要求 ECM/社區支援提供者透過「回報傳送檔案」(RTF) 以外的方式提交資料以供追蹤。​​ 

如果 ECM 或社區支援供應商確認已經由 RTF 中包含的數據提供或開始提供服務，DHCS 是否確認 MCP 可以關閉循環為「接收服務 "」？「可計費服務」一詞意味著 MCP 已收到索償，可能需要六個月。​​ 

當提供商確認服務是透過 RTF 中的轉介迴圈關閉原因資料元素後，MCP 可以將 CLR 的循環關閉為「接收服務 "」關閉。​​ 

CLR 追蹤和通知要求如何適用於清醒中心？24 小時服務是否需要會員通知？​​ 

CLR 規定將不適用於「精神中心」，因為服務通常是實時提供，逗留時間不超過 24 小時，並且服務通常會以回溯性授權，以便及時獲得此社區支援服務。​​ 

DHCS 可否澄清 ECM 和社區支持提供商對「拒絕 " 轉介狀態」值的預期使用？​​ 

標準 CLR 推薦狀態值可能會隨著時間的推移套用於各種服務。目前，DHCS 預計 ECM 和社區支持服務提供商可能會因以下任何原因進入「拒絕 " 推薦狀態：提供商缺乏容量，會員不住在其服務區域，或出於其他原因。MCP 應與其網絡供應商合作，並提供明確的文件程序，以確定根據 ECM 和社區支持政策，以及如何在轉介狀態值中註明拒絕轉介的理由，以及該如何在轉介狀態值中註明。DHCS 並不暗示 MCP 應採用新的政策，以允許網絡供應商拒絕轉介。​​ 

在「PHM 政策指南：閉迴路轉介實作指南」的 DHCS 附錄中，表 4：轉介處理列出了「服務提供者名稱 " 和「服務提供者電話號碼 "」。DHCS 可否澄清這是否是會員指定的主要護理經理及他們的電話號碼？​​ 

「服務提供者名稱 " 和「服務提供者電話號碼 " 是接收來自 MCP 或推薦實體的 ECM 或社區支援轉介請求的實體（即服務提供者）的名稱和電話號碼。例如，在 CalAIM 數據指南：MCP 和 ECM 提供商之間的會員級信息共享指南中的 23-24 頁上，該信息將與「ECM 提供商名稱 " 和「ECM 提供商電話號碼一致。這些欄位的目的是確認 MCP 已記錄了聯繫信息，它們可以利用來支持適用 CLR 要求的不同提供商/服務給會員的轉介和服務提供。​​ 

DHCS 可以解釋「服務提供者組織名稱 " &「服務提供者名稱 " 之間的區別嗎？​​ 

「服務提供者組織名稱 " 是 ECM 提供者 (即組織名稱)。「服務提供者名稱 " 是指派為提供 ECM 服務的 ECM 客戶關懷經理 (組織中指派給成員的人員)。​​ 

要求與推薦實體共享推薦循環關閉原因，要求在未經成員授權的情況下與非受保護的實體共享受保護的健康信息（PHI）。MCP 認為此要求不符合 HIPAA，並要求 DHCS 移除此要求。​​ 

《1996 年健康保險可攜性和責任法》（HIPAA）允許涵蓋實體，包括 MCP，在未經患者授權的情況下，將「受保護的健康信息 "（PHI）用於某些目的，包括治療，支付或醫療保健操作（某些行政，法律，財務和質量改進活動，包括護理協調和案件管理）。只要披露用於治療、支付和健康護理作業的目的，則可能會向其他涵蓋實體（例如，住房提供者，社區組織（CBO））進行披露。​​  

轉介循環結束原因和轉介循環結束日期均構成 HIPAA 下的 PHI；作為涵蓋實體，MCP 可以在沒有獨立的情況下與非保障實體共享該信息​​ 雙重授權，用於治療和護理協調。45 CFR 164.506 (c) (1) 規定，涵蓋實體可使用和披露 PHI 作其自己的治療、付款和健康護理作業目的。​​ 

DHCS 可以為新的 CLR 狀態欄位和 RTF 中現有狀態欄位之間的互動提供行人路口，並從 ECM RTF 中移除新的 CLR 狀態要求，而改為使用現有的 ECM 狀態進行 CLR 跟踪？ECM RTF 已經通過建立的狀態跟踪 CLR，但新的 CLR 狀態並不對齊，從而造成不必要的複雜性。移除它們可以減少混亂和管理負擔，同時維持流程的一致性。​​ 

DHCS 無法容納移除「轉介狀態」變數的要求，因為這是標準化 CLR 追蹤的關鍵值。但是，DHCS 正在研究可能的解決方案，同時考慮對移除現有字段的影響的 MCP 反饋。​​   

由於當前 ECM 工作流程中尚不清楚如何區分轉介狀態 1 — 已接受和 3-待處理狀態之間的區別，DHCS 能否提供澄清。​​ 

「當提供商尚未查看轉介並確認他們具有能力為會員服務並打算發起外展時，向 MIF 上的 ECM 或社區支持提供商進行轉介服務提供者的預設推薦狀態，待處理 " 是預設推薦狀態。「當提供商審查推薦並打算與會員外展，但尚未這樣做，就會指出接受的 "。有關「轉介狀態」變數值的其他說明，請參閱 CLR 實施指南的表 11。​​ 

MCP 擔心 DHCS 允許提供商拒絕轉介，這可能導致選擇性會員接受和潛在歧視。例如，拒絕為跨性別人士或使用某些語言的人服務。DHCS 可否重新考慮此 CLR 選項或實施防止會員歧視的保護措施？​​ 

標準 CLR 推薦狀態值可能會隨著時間的推移套用於各種服務。目前，DHCS 預計 ECM 和社區支持服務提供商可能會因以下任何原因進入「拒絕 " 推薦狀態：提供商缺乏容量，會員不住在其服務區域，或出於其他原因。MCP 應與其網絡供應商合作，並提供明確的文件程序，以確定根據 ECM 和社區支持政策，以及如何在轉介狀態值中註明拒絕轉介的理由，以及該如何在轉介狀態值中註明。DHCS 並不暗示 MCP 應採用新的政策，以允許網絡供應商拒絕轉介。​​ 

DHCS 可否確認 MCP 決定「已經長時間開放的 CLR "」是否由 MCP 決定？​​ 

確認。DHCS 預計，這可能會根據會員的已知需求和服務類型而有所不同。根據 CLR 實施指南，所有轉介狀態必須至少每月更新。​​ 

DHCS 可否澄清「要求中回應查詢 "「MCP 預計在一個工作日內回應查詢 " 是什麼意思？​​ 

MCP 必須至少確認收到查詢，並在一個工作日內提供 CLR 的狀態。例如，如果這是 MCP 關於轉介狀態的最新更新，MCP 可以通知推薦實體或會員，該轉介已獲授權並在 [日期] 轉交給服務提供商進行外展。此要求的目的是加快推薦合作夥伴對推薦人的狀態的了解，以便他們也可以最好地支持會員。DHCS 目前不打算針對此要求發出例外情況。​​ 

DHCS 將如何監控遵守在一個工作日內回應會員查詢的要求？​​ 

DHCS 將於 7 月 1 2025 實施日期後一年開始對 MCP 的 CLR 進行合規審查。DHCS 可能會考慮要求臨時文件、完成稽核或採取其他措施以確保符合此要求，並會提前通知 MCP。​​ 

衞生署要求解釋有關會員因資格而被拒絕接受服務的期望有關跟進的期望。DHCS 可以提供符合此要求的程序的清晰示例嗎？​​ 

此要求的目的是提高導致初始轉介給 ECM 或社區支持的需求仍為會員解決的可能性。如因資格而拒絕 ECM 授權的情況，MCP 的下一步可能是考慮為會員的需求申請 CCM 並提供 CCM 作為替代方案，或通知會員的護理管理需求，並確認該會員已獲得由 D-SNP 的外展支持以獲得護理管理支持。​​ 

大多數 ECM 推薦都繞過該計劃，並直接轉到 ECM 提供商，這些提供者認為會員註冊。計劃如何跟踪 CLR 的最低數據集而不了解推薦來源？如果需要跟踪，這將為我們的 ECM 提供商網絡增加了重大的報告和管理負擔。​​ 

有關根據假設授權安排的 ECM 提供者向 MCP 的轉介/授權請求編碼指引，請參閱《CLR 實施指引》附錄 B 第 1.A.3 節。​​ 

DHCS 期望 MCP 會報告什麼級別的狀態？​​ 

請參閱 CLR 實施指南關於追蹤部分，了解 MCP 在 CLR 要求下的服務（ECM 和社區支援）所需追蹤的完整規格和資料元素。附錄 B 提供關鍵跟踪變量的值（例如「推薦狀態 "）以及如何通過每月 RTF 從 ECM 和社區支持提供商收集數據的其他詳細信息。2 月發布的 JSON 第 4 階段模板包含 CLR 監控提交的詳細數據元素。​​ 

當轉介長期待處理時，DHCS 預期如何進行干預？這是否需要在與各機構簽署的諒解備忘錄中紀念？​​ 

請參閱《CLR 實施指南》第 II.B.2 節「支持待處理和重新轉介 "」，以取得 MCP 可採取的範例行動清單，以支援 ECM 和社區支援提供者對待處理的轉介，以及在這些情況下與會員和推薦實體採取的跟進建議。​​ 

如果每個機構要求 MCP 不同的介入，該怎麼辦（例如，WIC 說要在五個工作天內通知待處理的轉介，區域中心說要在 30 個工作日內通知等）​​ 

目前，CLR 要求僅適用於向 MCP 以獲得 ECM 和社區支持的轉介。CLR 通知要求概述了對通知推薦實體的期望（例如：CBOs、服務提供者、基層醫生 (PCP)) 按照 APL 21-011 所規定的時間表及轉介人的關閉原因在規定的時間範圍內，就轉介人的授權決定作出。有關詳細的 MCP CLR 通知要求，請參閱《CLR 實施指引》第 II.B.I 節。​​ 

由於 MCP 必須使用 DHCS 轉介表格進行 ECM/社區支持，因此 MCP 是否可以修改此表格以包括「電子郵件地址」以用於電子通知目的？​​ 

ECM 轉介標準已包括「推薦個人電子郵件地址 "」作為 ECM 轉介標準表 2 中的必要元素。無需更新即可收集此資訊。​​ 

MCP 如何處理來自同一會員和同一服務的重複轉介？請提供更多關於此的指導。​​ 

請參閱下面的範例情況：​​ 

• 案例 1：轉介會員已經授權的服務。如果 MCP 收到（例如 ECM）的轉介，而會員已經擁有 ECM 的公開授權，MCP 應記錄轉介收據（日期、推薦實體、服務）和適當的授權決定（例如拒絕），並在拒絕行動通知 (NOA) 中向推薦實體提供必要的內容（例如，會員因為他們已經有活動的公開狀況而被拒絕。ECM 授權）。MCP 亦應提供聯絡資料，以便推薦實體/會員聯絡 MCP，如果他們想要求更改供應商以取得其目前的公開授權，視情況而定。​​ 
• 案例 2：轉介服務，其中會員正在進行另一個開放轉介服務。如果會員同時開放同一服務的兩個轉介，MCP 還應記錄第二次轉介的關鍵 CLR 追蹤元素（例如：轉介日期，推薦實體，服務，授權狀態）。MCP 仍有望滿足第二個推薦實體的 CLR 通知要求。DHCS 要求 MCP 記錄兩個轉介的資料，因為 MCP 仍有期望通過與推薦實體溝通來支持轉介，並支持與會員的任何必要協調，如果重複的轉介產生對指派適當服務提供者的不確定性。例如，如果兩個不同的 ECM 提供者為會員提交轉介，則 MCP 必須在會員和推薦 ECM 提供商之間進行協調，以便會員偏好指派 ECM 提供者。
  
  MCP 應遵循現有的政策和程序，並檢討由推薦實體轉介且被拒絕授權的成員的股份/數量。如同一會員和相同服務的重複推薦人數很多，MCP 應促進討論並與推薦實體提供技術協助，以增加符合資格並獲授權的推薦人數。​​ 

CLR 注意事項​​ 

如果 MCP 使用其內部數據確定某個人符合 ECM 或社區支持的資格（即「轉介類型」為「2.通過 MCP "）識別，是否適用注意要求？​​ 

在這種情況下，MCP 是推薦實體，並不適用注意要求。然而，作為最佳做法，DHCS 鼓勵 MCP 通知會員他們符合資格和已被轉介服務，以增加會員參與的可能性。​​ 

通常需要 MCP 的時間才能從提供商接收和清理 RTF 數據。推薦循環關閉兩個工作天的 " 注意時鐘 " 什麼時候開始？​​ 

DHCS 了解，MCP 可能需要額外的時間來接收和處理數據從供應商收到 RTF。MCP 最多可在完成數據處理後的兩個工作日內處理 RTF，並在完成數據處理後的兩個工作日內（如果需要，總計從收到 RTF 起計七天）處理 RTF 並通知推薦實體。​​ 

DHCS 會否確認 MCP 預計如何進行注意推薦實體是否為會員？會員的監護人或監護人？會員的家人、朋友或鄰居？​​ 

如果會員、其監護人/護理人或家庭成員、朋友或鄰居提出轉介和要求 ECM/社區支持授權，MCP 仍會向會員提供授權決定的通知。不適用其他注意要求。​​ 

如果成員選擇不接收來自 MCP 的書面通知，會員會注意到什麼期望？​​ 

如果他們選擇不接受書面通訊，MCP 應遵循其內部政策，就其他方法與會員聯絡提供重要資料或 NOA 的方法。例如，如果會員選擇退出書面通訊，MCP 可以改為通過電話或允許安全的電子方式與會員聯繫。​​ 

由於會員已註冊 ECM，因為會員已註冊 ECM 而拒絕 ECM 授權時，會員是否適用注意要求？​​ 

是的，所有轉介給 ECM 和社群支援都是授權請求，並觸發 APL 21-011 注意要求。根據 APL 21-011，MCP 必須使用適當的 NOA 模板，該模板必須包含有關決定原因的簡明解釋。如果 ECM 因現有授權而被拒絕，MCP 應清楚說明拒絕的原因，並根據需要提供聯繫 MCP 以要求更改其 ECM 提供者的方法。​​ 

DHCS 可否澄清誰是自我轉介人？例如，鄰居或老師是否被視為自我轉介，以符合 CLR 注意要求的目的？DHCS 對記錄這種類型的轉介的期望是什麼？​​ 

由會員、其鄰居、家庭成員、朋友或監護人/照顧者所做的轉介會被視為自我推薦。如果自我轉介 ECM/社區支持授權，MCP 仍必須向會員提供授權決定的通知。不適用於推薦實體的其他注意要求。MCP 必須跟踪，支持和監控所有向 ECM 和社區支持的轉介，包括自我推薦。教師在其專業能力上為會員服務，並且不被歸類為「自我或照顧者轉介 "」，因此，對推薦實體的注意要求。​​ 

DHCS 要求 MCP 使用電子方法（不包括傳真）與推薦實體共享通知，除非共同同意其他非電子方法。這項要求引發了法律關於能夠通過電子郵件共享信息的關注。​​ 

有關哪些資格為安全電子方法的指導提供在​​  MCP 合約附件 G，《商業助理附錄》，§ 9.2。本節包括與 PHI 保安措施和安全相關的義務，包括遵守 45 CFR 第 164 部分 C 章。DHCS 建議 MCP 檢閱健康和人類服務常見問題：​​  安全規則是否允許通過電子郵件或互聯網發送電子 PHI（e-PHI）？如果是這樣，必須採用什麼保護？​​ 

在其答案中，HHS 指出：「安全規則不明確禁止使用電子郵件發送 e-PHI。但是，存取控制（45 CFR § 164.312 (a)）、完整性（45 CFR § 164.312 (c) (1)）和傳輸安全標準（45 CFR § 164.312 (e) (1)）要求受保實體實施政策和程序，以限制訪問、保護完整性和防止未經授權訪問 e-PHI。傳輸安全標準（§ 164.312 (e)）還包括完整性控制和加密的可定址規格。這意味著涵蓋的實體必須評估其使用開放網絡，確定可用和適當的方法來保護 e-PHI 傳輸時，選擇解決方案並記錄決定。安全規則允許通過電子開放網絡發送 e-PHI，只要它受到充分保護。"​​ 

DHCS 建議 MCP 諮詢他們的顧問，以根據 HHS 的這項指導確定安全的電子傳輸方式。​​  

DHCS 可否澄清 APL 21-011 中所述提供者的通知要求（即 MCP 在決定後 24 小時內通知供應商）是否適用於 DHCS 在《中國安排》實施指引中所定義的推薦實體？​​ 

所有轉介給 ECM 和社群支援都是授權請求，並觸發 APL 21-011 注意要求。根據 APL 21-011，MCP 必須使用​​  適當的行動通知（NOA）模板，該模板必須包含有關決定的原因的簡明解釋。這些要求適用於推薦實體所做的所有 CLR。​​ 

DHCS 要求書面澄清，以確認 MCP 可能在未經患者授權的情況下，與非受保實體的推薦實體共享 PHI，包括嚴重精神疾病（SMI）/藥物使用障礙（SUD）和兒童福利狀態。​​ 

DHCS 建議指出 ECM 或社群支援是否已授權，以及與拒絕相關的原因 (視適用情況而定)。​​  共享整體服務（ECM/社區支持）和授權決定，無需交換 SMI/SUD 或兒童福利信息。自 2022 年服務啟動以來，MCP 還可以遵循其現有程序，以滿足 APL-21-011 針對 ECM 和社區支持的 DHCS 注意要求。DHCS 建議 MCP 諮詢其法律顧問，以確定是否需要與 SMI/SUD 或兒童福利有關的其他詳細信息，並且可以通過根據現有的聯邦和州指導通過通知來共享。​​ 

要求 DHCS 確認發給成員的新 CLR 通知信件是否必須包含以下附件：NOA，您的權利，州聽證和 IMR 表格。​​ 

向議員提供的通知須符合 APL 21-011 現有的完整要求。CLR 會員注意要求與 APL 21-011 不區別。​​ 

DHCS 會否要求計劃提交新的 CLR 會員面向信件進行審查？如果是這樣，審核和批准的交貨時間是多少？​​ 

MCP 應使用其現有通知範本進行 APL 21-011 下授權服務，以滿足會員通知要求。​​ 

提出擔憂，多次會員通知可能會產生相反的效果，而不是明確。目前，根據 APL 21-011，會員在獲得批准或拒絕使用 ECM 服務時收到一封信。通過 CLR，他們可以收到三封或更多帶有 NOA 的信件，這可能會導致不必要的擔憂。​​ 

此外，MCP 經常發現議員不知道自己甚至是被推薦給 ECM。在發送 NOA 信件之前，要求 ECM 提供商與我們聯繫，將是一種以會員為中心的方法，確保他們了解轉介以及預期的情況。DHCS 能否探索簡化這個流程的方法，以減少混亂並改善會員體驗？​​ 

CLR 實施指引已更新，只反映在授權時向成員提供一項必要通知，符合 APL 21-011 的要求。自 2022 年成立以來，ECM 一直遵守 APL 21-011 會員通知要求。​​ 

引用的例子，會員不知道其代表向 ECM 進行轉介，代表 MCP 與推薦實體提供技術協助的機會，可以改善轉介實體在完成轉介之前與會員討論轉介，如《CLR 實施指引》中所述的推薦實施指引所述。​​ 

DHCS 要求 MCP 使用電子方法來通信 CLR 狀態，明確排除傳真和入口網站。因為 UM 事先授權通知的業界標準依賴於經過驗證的合約傳真線路，這令人擔憂。雖然我們感謝 DHCS 在遠離傳真通訊的努力，但在 7 月 1 日前實施這項規定在沒有必要技術的情況下，對 MCP 在實現法規遵循方面帶來巨大挑戰。​​ 

對於非合同的推薦提供商，我們尋求澄清哪些資格是安全的電子方法，不包括傳真和門戶網站。DHCS 如何定義「電子方法，"？它是否可以提供與缺乏驗證的傳真號碼或電子郵件的實體進行安全電子 PHI 共享的例子？​​ 

MCP 合約附件 G、《商業關係人附錄》第 9.2 條提供了有關哪些資格為安全電子方法的指引。本節包括與 PHI 保安措施和安全相關的義務，包括遵守 45 CFR 第 164 部分 C 章。DHCS 建議 MCP 諮詢其法律顧問，以確定安全的電子信息共享方式，以滿足 CLR 通知要求。MCP 可能希望探索安全的電子郵件或類似的方法，並設計通知模板，以共享最低必要信息以滿足 APL 21-011 和 CLR 實施指南的要求。​​ 

DHCS 要求澄清關於在監禁期間會員的通知/通訊期望。​​ 

DHCS 建議與每個懲教機構的釋放前服務協調人員協調為被監禁成員設計會員通知，以確定會員收到的機密方式分享通知的適當地址和方式。​​ 

社群支援服務供應商定期提交服務請求（轉介），以將會員推薦給其各自的組織以獲取社區支援服務。提供服務的指派社群支援提供者是「推薦實體」。啟動轉介的同一機構將通過 RTF 提供 CLR 更新。在這些情況下，循環關閉時是否需要 CLR 通知？如果是這樣，通知社區支持供應商/推薦實體似乎是多餘的，而且會增加了管理負擔，向社區支持提供商/推薦實體發送通知的社區支持提供商/推薦實體，因為他們是通過 RTF 提交的提交通知 MCP 相同的實體。​​  

是的，在推薦實體也是最終服務提供者的使用情況下，轉介循環結束時，CLR 通知的要求仍然適用。由於以下原因，DHCS 維持此要求：​​ 

• 來自社群支援提供者的某些推薦可能是為其他社群支援服務提供者而設，也可能會指派給其他社群支援提供者。在這兩種情況下，推薦循環關閉通知對提供者的意識和與會員持續的照護協調非常重要。​​ 

如果推薦人是為社區支持而推薦實體也是服務提供者，則維持轉介循環關閉通知要求可為 MCP 和提供者提供了重要的數據質量檢查。此外，對監控和支持 CLR 的 CLR 要求強調了 MCP 在服務提供商審查轉介循環關閉原因中的角色，以識別參與方法和最佳實踐中的缺陷。最後，轉介循環結束通知的 CLR 規定不受 APL 21-011 的規定，並允許 MCP 靈活地傳送批次電子通知給每月有大量關閉轉介循環的推薦實體。​​