付款後報告指導
醫院和技術護理設施 COVID-19 勞工留住付款​​ 

受保實體（CE）、涵蓋服務僱主（CSE）、醫生組實體（PGE）和為兩名或以上工人收到付款的獨立醫生必須證明該付款是在收到資金給認可的合格工人後的 60 天內支付。 支付後報告必須在收到資金後 90 天內，使用由 WRP@dhcs.ca.gov 發送的電子郵件給實體指定聯絡人的證明鏈接提交給醫療護理服務部（DHCS）。​​ 

注意：如果您是 CE，CSE，PGE 或獨立醫生，只為自己或僅為一名工人收取付款，則您不需要提交付後付款報告。
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提交付後分配報告​​ 

付款發出後，將通過電子郵件來自 WRP@dhcs.ca.gov 的 電子郵件 發送給實體的指定聯繫人一起與付款詳細信息報告。需要收集以下資料作為付款後報告/證明的一部分：​​ 

• 分配給合資格工人的資金總額​​ 

• 收到付款的非醫生工人總數​​ 

• 收到付款的醫生總數​​ 

• 向您的員工發出上次付款的日期​​ 

• 退回給 DHCS 的不可交付/超額資金金額（如適用）​​ 

• 超額金額退還給 DHCS 的日期（如適用）​​ 

• 證明人姓名及職稱​​  
  

為了完成報告，我們會要求您在組織內輸入您的名字和姓氏以及您的職稱，以確認並證明您輸入的信息是真實、準確和完整的。​​ 

證明聲明：​​ 

我根據加利福尼亞州的法律，在偽證罰下聲明，從衛生護理服務部（DHCS）收到的分配金額已向合資格僱員發放。 根據我所知，我提供的所有信息都是真實、準確和完整的。 此外，我已將超額金額和所需的詳細信息發送到中提到的地址​​  退回支票指南​​  部分。​​ 

我獲授權代表實體提交此信息。 我明白，在下方框中輸入名字和姓氏即代表我的電子簽名。​​