什麼是遇見數據？
在 X12 837 EDI 交易上提交遇數據。 遇見數據代表已經審判和付款的索償數據。 「醫療」、「牙科」和「行為管理護理」模型中使用「遇見」資料。
何時更新 EDQ 報告卡以排除 Rx 數據？
Rx 數據將在下一個版本的 QMED 中排除，該版本計劃在年底前更新。
正如我們所知，「遇見數據」需要國家代碼來進行索償計費。 在 DHCS 網站上，我們可以看到有關將本地代碼轉換為符合 HIPAA 的國家代碼的通知，但您認為該專案何時開始？ 我們看到有一個通知在 2023 年開始 LTC，但沒有確定的日期？ 對此項目的時間表的任何見解都將非常感謝。
此通知和指南適用於直接向 DHCS 提交付款申請的收費服務提供者的受眾。 DHCS計劃澄清加州醫療補助健康保健計劃網站上的指南，但應該強調的是，向管理式醫療計劃提交索賠的提供者在所有情況下都應使用符合 HIPAA 的國家規範。 向 MCP 提交索償的提供者應始終使用符合 HIPAA 的國家代碼。
舊的 FFS LTC 表格（LTC-25）正在退出。 新的更改將在 2023 年中實施，但由於有關當前提供商社區的教育和培訓問題，使用 837 和國家代碼的「上線」日期尚未確定。 暫定實時日期包括 2023 年十月。
你將什麼定義為重複的遇見？
會在服務線層級評估遇到的重複項目。 如果發現服務線是先前提交的服務線的複本，則會拒絕整個遇到。
你能不能給你一個重複的例子嗎？
重複的遇見/服務行代表與先前提交的遇見相同的事件。 PACE遭遇系統具有重複的邏輯，該邏輯會查看多個資料元素以確定先前是否已提交遭遇。 如果資料元素與之前的相遇相符，則會被拒絕作為重複項目。 DHCS 遭遇資料伴隨指南第 3.8 節提供了重複遭遇的詳細資訊。 您可以從 DHCS 文件中心下載配套指南。 如需訪問文檔中心的權限，請將請求發送至
DataExchange@dhcs.ca.gov 。
這些資訊是否適用於所有類型的索賠，特別是行為健康聲明？
由於 BH 索賠由 Short Doyle 系統處理，因此此處所討論的邏輯目前不適用於 BH 索賠。 張貼到 BHIS 文件夾的同伴指南是有關 BH 索償的參考指南。
非 BH 索賠和非藥品索賠以及遭遇數據作為遭遇數據文件提交給PACE 。 重複的遇見信息直接與這些聲明和遇到有關。
如果我們對特定情況有疑問和/或
例子， 誰是 最佳聯繫的人？
請發送電子郵件至數據質量報告組
MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
您能否提供一份清單，列出那些很可能會重複的程序代碼，例如，當一個程序分別應用在每隻眼睛、耳朵等部位時？
我們無法根據要求提供代碼列表。 但是，當遇到在多個服務中使用相同類型的程序時，可以通過使用程序修改符（例如 59，76 和 77）來避免重複。 但是，為遭遇添加修飾符，這會向PACE系統發出信號，繞過重複邏輯，並將遭遇/服務線視為唯一事件，而不是先前遭遇的重複。 請參閱 DHCS 配套指南第 3.8 節
有沒有討論過不將無效交易計入及時性評估的問題？
不，我們還沒有討論過這個問題。我們需要空格來確保會面完成。將提出討論，以衡量利弊。一旦討論完成，將提供最新資訊。
如果我們必須發送作廢郵件和替換郵件，DHCS 是否可以考慮對其中一次而不是兩者的及時性懲罰計劃？
QMED DRMT.001 會根據原始對戰被拒絕至接受更換/取消之間的回轉時間來評分計劃。 如果您必須發送替換和失效，QMED 將在第一個接受的人中給您分數。只要您的時間性很好，那麼 QMED 就不會降低您的分數。 請參閱 QMED v1.1, 第 4.1 節 DRMT.001，了解有關拒絕的遇到處理時間的詳細信息。
計劃必須於今年年底前提交大量與目標增加率調整相關的替代交談。 DHCS 是否會考慮免除這些替代遭遇的及時性處罰？
我們將與管理層和PACE團隊討論，以確定對此採取的措施。 不相信情況是如此，但會與管理層進行驗證。
排除替換遇到的算法不是 QMED v2 的一部分嗎？
當 QMED 2.0 完成時，我們將通知您所有人。
DHCS 能否分享有關資料隱私和離岸外包的文件/出版物。所提供的連結無法直接連結到法律/指南/刊物。
連結將從您的聯絡人管理員分享。
有什麼最大的機會可以改善相遇數據質量？ 某個資料欄位或錯誤類型？
我們目前正在針對提高數據質量的機會領域進行分析。 與計劃進行更多協調和溝通。
PACE 是否需要接送服務？
是的，PACE 計劃在向任何參與者提供任何服務時都必須提交遭遇資料。
PACE 計畫的一個考慮因素是，就雙重 PACE 會員而言，我們目前正在努力向 CMS 和 DHCS 全面提交所有方面的護理、醫療、牙科、專科、日間中心、IDT 學科、交通等的所有記錄。我們正接近向 CMS 和 DHCS 兩個實體完全重複報告醫療狀況資料。是否有任何計劃可將這些雙重會員的重複報告情況減至最少？
此問題將作為「遇見資料改進計畫」的一部分進行審查。
計劃是否需要在提交內容中發送拒絕的相遇？
a) 澄清 — 術語」 否認 索償/遇見 " 是指由提供者提交給計劃但已被拒絕的索賠
付款 或者
接受 根據計劃。
b) 有關由本計劃提交但被 DHCS 拒絕的遇見，請參閱《DHCS-PACES 837I、837D 和 837P 同行指南》，特別是第 3.4 節。 這些指南包含提交遇到文件的說明，包括之間的區別
否認 ,
拒絕 ，以及
接受 遇見。
拒絕
必須更正遇到並重新提交到 DHCS PACES 系統。
付費金額將以何種方式衡量？有些提交者不願分享已付金額，MCP 是否可以要求這樣做？
按人头付费计划（合同类型 = 5）必须提交《套餐配套指南》（特别是第 3.18 - 3.29 节）中列出的所需信息。作為聯邦醫療保險付款人，DHCS 有權要求提交所提供的任何聯邦醫療保險服務的已付金額，無論是透過按人頭付款或管理性護理計劃直接付款給合約醫療服務提供者。
一個醫療服務提供者可以擁有多個醫療服務提供者類型嗎？DHCS 是否單獨監控每個提供者類型？
是的，單一提供者可以有多種提供者類型。為了澄清，DHCS 區分了類型 1（個人提供者）和類型 2（組織提供者）。
是否有針對性的資源或培訓材料來提供遇提交品質？
是的，有幾個資源可用於「遇見資料提交」：
是否可以針對當地代碼和州/聯邦規定製作使用者指南或常見問題？
目前的 Medi-Cal Billing Guide 是為舊的 FFS 索賠付款系統所制定的，其中包括提交當地代碼的說明。但是，DHCS 的管理性護理計劃不鼓勵在提交索賠申請時使用當地代碼。DHCS 已為 MCP 提供了交叉對照，以便將當地代碼對應到符合 HIPAA 的全國代碼，用於處理遭遇資料。DHCS 也在努力提供更明確的指引，以協助醫療服務提供者過渡至全國性的代碼。
為什麼拒絕的索賠不能透過會面接受，而且會造成重複？
DHCS 正在努力解決與收集拒絕的索賠相關的挑戰。交易夥伴會被要求分享原本已提交但後來被拒絕的索賠/個案檔案，以及任何計劃發出的回應檔案。
DHCS 是否會要求在索賠單上新增一個欄位，以識別被拒絕或未支付的索賠單？
DHCS 承認，將被拒絕的索賠提交給審裁系統是一項挑戰。雖然尚未做出最終決定，但 DHCS 正在設計一種向 PACES 提交被拒索賠的方法。此方法將考慮在提交給 DHCS 之前已經判定的索賠。
DHCS 能否 澄清 Medi-Cal 帳單手冊和遇見資料 Companion Guides 中指示的差異？
對於管理性護理的按人頭計費個案，計劃和服務者應參閱 PACES 837 配套指南。Medi-Cal 帳單手冊適用於付費服務 (FFS) 索賠付款系統，不適用於提交醫療護理資料。計劃簽約的醫療服務提供者在準備提交索賠單和個案時，必須依據 DHCS-PACES 837 Encounter Data Companion Guides，而非 Medi-Cal Billing Manual。
Companion Guide（《同 伴指南》）能否提供有關機構索賠的額 外指南，例如帳單類型和出院日期？
DHCS 正努力更新 Companion Guides，以包括更明確的編碼和其他文件，如收入代碼、帳單類型代碼和 LTC/PACE 專用編碼。這些更新將發佈在 DHCS 文件中心，並隨後發佈在 DHCS 網站上。
關於本地代碼和收入代碼，
建議 MCP 使用國家代碼，但 Medi-Cal 費用表仍列出本地代碼。 取得了什麼進展？
計劃應使用收入代碼取代本地代碼。 如果收入代碼列在 MCP 本地代碼路口中，則表示無法將程序代碼映射到本機代碼。 有關本地到國家代碼轉換的更多信息，請參閱以下文件：
有關合約類型代碼 = 09 或其他（2025 年 5 月有 200 萬次）的就診次數。建議計酬計劃不應向 DHCS PACES 提交合約類型代碼 = 09 的病例。在 2025 年 4 月和 2025 年 5 月，我們發現有超過 200 萬個個案是以此合約類型提交的。
如何正確使用「合約類型代碼 09」？
在 ASC X12N 837 格式中，「合約類型代碼」用於 CN1 區段，以識別提供服務所依據的合約類型。
資料提交者必須使用 837P中的既定結構提供實際付款資訊。用於支付醫療會診的安排類型必須在 2300 迴圈中的 CN1 區段 - CN101 契約類型代碼中描述。當遇診以服務收費方式付款時，CN102 將填寫付款金額。DHCS 要求提供 2300 CN1，並要求包含 2400 CN1 區段。向其他健康保險公司支付的任何款項必須包含在相關的福利協調區段中。
- 合同代碼為 05 時，是否允許當地代碼？
無論合約類型為何，都不允許從受管理照護計劃 (MCP) 提交的遇見提交本地代碼。所有 MCP 遇到必須符合 837 筆交易要求，並僅使用國家代碼。
本地代碼適用於純屬服務費用且不屬於託管護理計劃網絡的提供者。註冊 MCP 的提供者必須向計劃提交國家代碼。
計劃是否會有「全體計劃書」(APL) 草案審核期？
計劃於 2025 年 9 月實施 APL 審查期草案。
與 PACE 相關的重複拒絕應聯絡誰？
有關驗證回應文件中產生的驗證錯誤代碼，請聯繫 DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
有關 PACE 特定的問題，請聯繫您的 DHCS 合約經理或 PACECompliance@dhcs.ca.gov
我們正在獲得 DHCS 指出允許的本地代碼。但是，如果我們將本地代碼提交給 DHCS，他們將拒絕。
DHCS PACES 是一種審裁後系統，與 CA-MMIS（服務費）不同，其中提供商向 CA-MMIS 提交遇申請，以便從國家重新支付。本機代碼僅適用於通過 CA-MMIS 系統的 FFS 聲明。我們感謝您的反饋，並將在單獨的網絡研討會中進行討論。
請注意：獨家服務費的供應商只能向 CA-MMIS 提交本地代碼。任何使用當地代碼向託管護理計劃發送遇索賠的提供者，都應拒絕該遇難索賠，並要求提供者使用國家代碼提交相遇索賠，以便管理護理計劃審查。DHCS 推出了資本安排，並計劃確保管理照護計劃將根據 837 X12 交易要求收集遇記錄。
如果您對本地代碼有任何其他問題，請聯繫 DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
其他資訊和資源
DHCS 文檔中心 (DDC)：提供裁定後索償 & 遇見系統 (PACES)、資本支付管理系統 (CAPMAN)、託管護理計劃數據 (MCPD) 和基層醫療提供者指派 (PCPA) 的輔助指南和參考資料。
A DDC 的 ccess 請求可提交至 dataexchange@dhcs.ca.gov
PACES 處理 837 文件和 274 個文件。卡普曼涵蓋 820 文件和 834 個文件。MCPD 和 PCPA JSON 指南儲存在 DDC 內的專用資料夾中。
對於資本計劃，CN101 中的有效合約類型代碼為 01、02、03、04 或 06，代表計劃根據與 Medi-Cal 合同支付的金額。此金額對應於指定為 SBR09 =「MC」的付款人的 AMT*D 值。" 合約類型編號 09（其他）不得用於大寫安排。
是否有各階段的預期時間表？
請參閱先前網路研討會中有關識別資料品質改善工作的簡報。納入 PACE 組織可能不會早於 2027 年。
就及時性而言，如果原始記錄被接受後又在同一個季度內作废，原始記錄是否會被列入及時性計算的一部分？
不，提交滯後時間只包括在 Loop 2300、CLM05-3、Claim Frequency Code（索賠頻率代碼）為 1（原始提交）且已接受的原始處理。類似上述的情況，遇到的就不是原創，而是表示為無效。請參閱 DHCS 文件中心有關 837 I/P/D 交易類型的 DHCS 配套指南第 2.4 節、第 3.3 節和附錄 B。
Medi-Cal 的醫療服務提供者文件是否可以更新，以符合新的及時性要求？ 手冊中目前的聲明：六個月帳單限制：「Medi-Cal 必須在提供服務之月後的六個月內收到原始（或初始）Medi-Cal 索賠。"
這是指 FFS 提供者手冊。此資源不應作為有按人頭收費安排的醫療管理照護計劃的來源。
QMED 2.0 技術指南何時會與計劃分享？
以 2026 年為目標
為什麼有些州標示為 1，有些州標示為 2？
此螢幕截圖來自 CMS OBA 結果。請造訪https://www.medicaid.gov/medicaid/data-systems/macbis/transformed-medicaid-statistical-information-system-t-msis查詢截圖的來源。
根據此網站，1 表示基於結果的評估 (OBA) 的關鍵優先順序，2 表示高度優先順序。
另請造訪https://www.medicaid.gov/state-overviews/scorecard/measure/T-MSIS-Data-Quality-Outcomes-Based-Assessment?measure=FS.11&measureView=state&stratification=534&dataView=pointInTime&chart=map&timePeriods=%5B%222024%22%5D，以瞭解分析的詳細資訊。
並非所有醫療服務提供者都簽約，因此我們如何強制他們更及時地提交？
從資料品質處的角度來看，所有有按人頭安排的醫療管理性護理計劃都應該有只看加州醫療保險會員 的提供者加入。2024 年管理性護理計劃模板合約 (https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Documents/2024-Managed-Care-Boilerplate-Contract.pdf ) 列出了管理性護理計劃需要在其政策和程序中確保提供者和其他下游合約方有 DHCS 在這些合約中的具體要求（附錄 A，附錄 III；第 2.1.2 節；第 2.1.4 節；附錄 J）。
FFS Medi-Cal 交易是否傳送至 CMS？ 如果是的話，這些要求不是一律適用嗎？
加入 PAVE 的 Medi-Cal 付費醫療服務提供者與加入醫療管理性護理計劃作為其醫療服務提供者網絡一部分的醫療服務提供者的報銷方式不同。
- 直接向 CA-MMIS 提交索賠要求的 FFS 醫療服務提供者反映非醫療管理性護理計劃會員的就診情況。這些提供者從加州主計長辦公室獲得補償。
- 加入醫療管理性護理計劃網絡並在其 274 網絡提供者檔案中列為活躍提供者的提供者，可從醫療管理性護理計劃 （取決於管理性護理計劃與提供者簽訂的合約類型）獲得向 Medi-Cal 會員受益人提供服務的補償。這些也是按人頭管理性護理計劃，他們根據預先定義的費率從 DHCS 接受按人頭付款。
- 詳情請參閱這些先前的網路研討會簡報：2025 年 2 月、6 月、8 月和 9 月。
我們如何修正當地碼問題？
請參閱以下與此問題相關的 APL。由於 DHCS 在 CMS 的指導下採用了國家標準交易格式，因此自 2015 年起，DHCS 審核後的索賠和遇見系統不接受本地代碼。請造訪 https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MgdCareAPLPLSubjectListing.aspx 按主題查看所有 DHCS All Plan Letters (APL) 的清單。
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-009.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-020.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-019.pdf
- https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/hipaa/adopted-standards-operating-rules
DHCS Documentation Center 有計劃應使用的資源，例如 837 Companion Guides，其中詳細說明了 不能更正的情況 。 需要參考的特定文件包括
- "Addenda - PACES 自訂錯誤訊息 v1.9" 、
- "MMC-837P-Professional Encounter PACES Companion Guide v3.7 - Appendix B" 、
- "MMC-837I-Institutional Encounter PACES Companion Guide v3.9 - Appendix B" ，以及
- "MMC-837D-Dental Encounter PACES Companion Guide v2.3 - 附錄 B"
