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Drug 加州醫療補助健康保健計劃 Treatment 專案 Forms

MC 5120AD-供應商核准者認證 (PDF)
MC 5121AD-縣直接提供商核准者認證（PDF）
MC 5123AD - DHCS 員工審核者認證(PDF)
MC 5131AD-縣直接提供商用戶取消（PDF）
DHCS 5311 索賠表聲明：Medi-Cal (DMC) 藥物申請償付品質保證 - 使用保證 (QA/UR) 費用(PDF)

請聯絡BHFSOps@dhcs.ca.gov收件匣，索取本索賠表證明隨附的索賠工作手冊。

DHCS 5312 索賠表聲明：藥物 Medi-Cal (DMC) 服務申請縣行政費用償付(PDF)

請聯絡SUDFMAB@dhcs.ca.gov收件匣，索取本索賠表證明隨附的索賠工作手冊。

DHCS 6065A 表格 - 正當理由證明(PDF)
DHCS 6065A 說明 - 正當理由認證(PDF)
DHCS 6065B 表格 - 正當理由證明(PDF)
DHCS 6065B 說明 - 正當理由認證(PDF)
DHCS 6700 表格-多重帳單覆寫認證 (PDF)
DHCS 6700 說明-多重帳單覆寫認證說明 (PDF)
DHCS 100185 表格 - DMC 索賠提交認證 - 直接合約提供者(PDF)
DHCS 100185 說明 - DMC 索賠提交認證 - 直接合約提供者(PDF)
DHCS 100186 表格-DMC 索償提交證明-縣合同提供商 (PDF)
DHCS 100186 說明 - DMC 索賠提交認證 - 縣簽約提供者(PDF)
DHCS 100187 表格-DMC 索償提交證明-縣營運提供者表格 (PDF)
DHCS 100224-用於聯邦補償的藥物醫療卡認證（PDF）-修訂於 2025 年 4 月
DHCS 8049 表格-縣級合規認證 (PDF)-2024 年 4 月修訂
DHCS 8049 說明 - 縣合規認證(PDF)
DHCS 5260 表格-中華民共和國教育署核准人表格（PDF）

上次修改日期： 10/17/2025 1:44 PM