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形式：DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10)-確定資格的 GHPP 申請
DHCS 4000 B (10/10)-GHPP 初始/年度收入驗證
DHCS 4001-家庭協定計劃回溯資格認證（REC）
DHCS 4001SP-家庭 PACT 計劃回溯資格認證（REC-西班牙語）
DHCS 4014 (06/07)-加州兒童服務醫療報告
DHCS 4015 U (01/08)-病人歷史交易
DHCS 4026-附帶醫療服務證明表格-醫療保健專業人員客戶評估
DHCS 4027 (06/07)-CCS 醫療/治療計劃服務的 CCS 同意
DHCS 4087-主索引拒絕通知
DHCS 4098 (09/07)-CCS 醫療治療計劃治療評估計劃
DHCS 4431-電信提供商和收費者應用/協議
DHCS 4461-家庭 PACT 計劃客戶資格認證（CEC）
DHCS 4461SP-家庭 PACT 計劃客戶資格認證（中西班牙文）
DHCS 4480 (06/25) - Application to Determine CCS Program Eligibility
其他:
西班牙語
DHCS 4488（09/15）-新的轉介 CC/GHPP 客戶端服務授權請求（特別行政區域）
DHCS 4489 (09/15)-CC/GHPP 排放計劃服務授權申請（特別行政區）
DHCS 4490-健康評估提供者申請
DHCS 4491-健康評估提供者協議
DHCS 4492-醫療記錄審查工具
DHCS 4493-設施審查工具評分說明
DHCS 4494-設施評分摘要表
DHCS 4502-實驗室提供者應用
DHCS 4503-實驗室提供者計劃協議
DHCS 4504-配送報告
衞生防護中心 4505 (09/07)-CCS 醫療治療計劃
DHCS 4507 (01/08)-CCS 特殊護理中心目錄更新表格
DHCS 4509（09/15）-建立 CCS/GHPP 客戶端服務授權要求（特別行政區）
DHCS 4510 (05/13)-CMS 網絡醫療計劃 MTP 治療師表
DHCS 4512 (05/13)-DHCS 計算機文件發布/訪問 MC 程序機密誓言
DHCS 4516（09/15）-CCS 客戶牙科和矯正服務授權要求
DHCS 4582 (02/08)-通信障礙中心應用程序
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上次修改日期： 3/3/2026 8:45 AM
