表格：馬克 100​​ 

• MC 171 (05/07)-中醫院長期護理設施入院及出院通知​​ 
• MC 174（05/07）-給供應商提供者責任澄清的醫療通知（英文/SP）替代：西班牙語
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• MC 175 I (05/07)-斯內德訴基澤收入篩選問題​​ 
• MC 175-2 (05/07)-斯內德訴基澤負責相對決定​​ 
• MC 175-3I (05/07)-斯內德訴基澤淨非豁免收入裁定​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07)-斯內德訴基澤淨非豁免收入確定-延續表​​  
• MC 175-3I.2A (05/07)-第 1931 (b) 條斯內德訴基澤淨非豁免收入確定和小型預算單位（MBU）裁定-申請人​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07)-第 1931 (b) 條斯內德訴基澤淨非豁免收入確定和小型預算單位（MBU）裁定-收款人​​ 
• MC 175-P (05/07)-斯內德訴基澤物業審查問題​​ 
• 馬克 175-3P (05/07)-斯內德訴基澤特性工作表​​ 
• MC 175-4 (05/07)-斯尼德訴基澤小型預算單位及：​​ 
• MC 175-5（05/07）-針對懷孕婦和嬰兒的聯邦貧窮水平（FPL）計劃（收入忽略，200％）；1 至 5 歲的兒童（133%）；和 6 至 18 歲兒童（100％）（僅適用於縣內使用）​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v Kizer 來自 SSI 或 IHSS 人員的分配​​ 
• MC 175-7 (05/07)-Sneede 訴 Kizer 分配工作表委員會與家庭配偶和子女或家中沒有社區配偶給子女的 LTC 人（AFDC/MN/MI）分配工作表和照顧人​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07)-合格的聯邦醫療保險受益人（QMB）/指定低收入聯邦醫療保險受益人（SLMB）/合格個人（QI）資格工作表適用於所有申請人：個人、夫婦和子女（MFBU LTC 個人）​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - 合格聯邦醫療保險受益人(QMB)/指定低收入聯邦醫療保險受益人(SLMB)/合格個人(QI) 收入資格工作表、夫婦或申請人不符合資格的配偶，無論有或沒有孩子​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - 合格聯邦醫療保險受益人 (QMB)/指定低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB)/合格個人 (QI) 收入資格工作表，兒童申請或沒有不合格的父母​​ 
• MC 176 AD (10/20)-年齡和殘疾聯邦貧窮水平計劃財務資格表​​ 
• MC 176 D (05/07) - 加州醫療補助健康保健計劃 Special Treatment 專案​​ 
• 第 176 商品委員會 (05/07)-豁免繳費表格​​ 
• MC 176 M (05/07)-成本確定份額-不包括 LTC 人士的 MFB​​ 
• MC 176 MA 申請人-收款人 (05/07)-第 1931 條申請人/收款人預算表格：用於確定申請人的非豁免收入淨額及 1931 條所得資格；以及替代方案 B 的收款人​​ 
• MC 176 MA 收款人 (05/07)-第 1931 條收款人預算表格：用於確定非豁免收入淨額和第 1931 條收入資格根據替代方案 A 的收入資格​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07)-成本確定份額-包含 LTC 人數的多功能車輛-LTC​​ 
• MC 176 P (05/07)-物業儲備工作表​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07)-院校配偶的財產工作表/評估（英文/專業）其他：西班牙語
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• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - 合格聯邦醫療保險受益人 (QMB)/指定低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB)/合格個人 (QI) 財產工作表，成人​​ 
• MC 176 PA-A (05/07)-中醫物業評估申請文字：西班牙語(
  01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - 合格聯邦醫療保險受益人 (QMB)/指定低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB)/合格個人 (QI) 財產工作表，兒童​​ 
• MC 176 PI (07/22)-護理設施護理層級工作表不符合資格的期限​​ 
• MC 176 光伏 (05/07)-1931 年集團車輛確定工作表​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07)-合格的聯邦醫療保險受益人（QMB）轉介​​ 
• MC 176 QDWI (05/07)-合資格殘疾工作個人 (QDWI) 收入資格工作表-說明​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07)-合資格殘疾工作個人 (QDWI) 物業工作表​​ 
• MC 176 S (03/09)-醫學狀態報告（英語）其他
  ： 阿拉伯 文、亞美 尼 亞文、中文、 波 斯文、 洪文 、 柬埔寨 文、 韓文、 俄 文 、 西班牙 語, 菲律賓 語, 越南語​​ 
• MC 176 TMC（05/07）-過渡性醫療局（TMC）季度狀況報告
  其他：西班牙語 (10/08)​​ 
• MC 176 瓦 (05/08)-分配 ／ 特別扣除工作表​​ 
• MC 176 公路一號 (05/07)-繼父系計算​​ 
• MC 179 (11/07)-殘疾判斷服務部 副修
  ： 西班牙語 (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12)-社會保障管理局轉介公告​​ 
• MC 195 (07/17)-接受綜合醫療衞生防護理學院申請人的縣內轉介​​ 
• MC 196 (03/20)-通知 DHCS 縣醫療試用或同情釋放囚犯的 MCIEP 狀況變更的傳遞表格​​ 

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