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表格：馬克 05-馬克 0805​​ 

表格編號​​ 
表格標題​​ 
馬克五（十一月十五日）​​ 軍事驗證及轉介表格（ADA 版）​​ 
馬克十三（十二月九日）​​ 公民身份、離境及移民身份聲明​​ 

馬克十四號 (五月二十二日)​​ 
合格的低收入醫療保險受益人（QMB）、指定低收入醫療保險受益人（SLMB）和合資格個人（QI）申請​​ 

西班牙語​​ 

馬克十四號 (七月二十二日)​​ 

合格的低收入醫療保險受益人（QMB）、指定低收入醫療保險受益人（SLMB）和合資格個人（QI）申請​​ 

阿拉伯 文、 亞美尼亞 文、 柬 埔寨文、中文 、 波 斯 文、印度文、 蒙文、 日 文、 韓 文、老 撾文、緬因文、旁遮 普文、俄文、 西班牙 文、 菲律賓 文、泰文、烏克蘭文、越 南 文
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（縣名單）
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馬克十八 (六月七日)​​ 關於您的醫療保障的重要通知（英/SP）​​ 
馬克十九號 (十八月十七日)​​ 新增補充保障收入/州附加付款（SSI/SSP）收款人的重要信息​​ 

馬克十九號 (七月十七日)​​ 
SSI/SSP 申請人的重要信息 Medi-Cal 可能有助於支付過去的醫療和牙科賬單（" 回溯保障 "）​​ 
馬克六十一（六月二十日）​​ 醫療或 MCAP 產後護理延長醫療報告​​ 
馬克 0021 (04/07)​​  醫療與健康家庭融合同意
阿拉伯語 、 中文 、波斯語、蒙語、 柬埔寨語、 韓語 、老撾 語、俄語、西班牙 語、菲 律賓語、越 南語​​ 
馬克 0025 (03/10)​​ 向 CDCR 公共福利專家傳送關於確定受監護人/囚犯的加州醫療補助健康保健計劃資格的信息​​ 
馬克 0026 (八月二十四日)​​ 加州醫療補助健康保健計劃訂購表​​ 
馬克 0027 (03/10)​​ 豁免輔助生活 (AL) 轉介表格​​ 
馬克 0384 (一月十九日)​​ 關於加州醫療補助健康保健計劃 250 Percent Work Disabled 專案 保費支付方式的重要信息​​ 
馬克 0804 (10/10)​​ 僅限交叉提供者表格​​ 

上次修改日期： 9/30/2024 9:48 AM​​