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表格：馬克 200

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MC 209 (05/12) - 懷孕期間和分娩後加州醫療補助健康保健計劃承保範圍的變更
Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、洪文、柬埔寨文、韓文、西班牙文、菲律賓文、越南文

MC 210 A (09/07)-追溯性保障／復原事實聲明補充
其他:西班牙語

MC 210 B (05/07)-事實聲明補充 (醃菜資格/裁定)
其他: 西班牙語

MC 210 PA (05/07)-物業評估事實聲明
其他:西班牙語

MC 210 RV (10/20)-Medi-Cal 年度重定（英語）
其他：阿拉伯語，亞美尼亞語，柬埔寨語，中文，波斯語，印度語，蒙語，日語，韓語，老撾語，米恩語，旁遮普語，俄語，西班牙語，菲律賓語，泰語，烏克蘭語，越南語

MC 210 SC (05/07) - 額外兒童（加州醫療補助健康保健計劃事實聲明的補充，MC 210）（Eng/Sp）

MC 210 S-E (05/07)-學生教育開支 (醫療資料聲明附錄，MC 210)
其他:西班牙語

MC 210 S-I (09/08)-實物收入/房屋驗證 (MC 210 事實聲明補充) (工程/專業)

MC 210 西南 (05/07)-職業及工作歷史
其他:西班牙語

MC 212 (05/07)-中醫院居留聲明（英文/專業）

MC 214 (05/07)-關於居留權的重要信息

其他:西班牙語

MC 215 (05/07)-申請撤回及／或豁免十天提前通知

其他:西班牙語 (10/07)

MC 216 (10/20)-預先填妥的續約表格
Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、柬埔寨文、中文、波斯文、印度文、洪文、日文、韓文、老撾文、緬因文、旁遮普文、俄文、西班牙文、菲律賓文、泰文、烏克蘭文、越南文

MC 217 (10/20)-預先填妥的續約表格
Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、柬埔寨文、中文、波斯文、印度文、洪文、日文、韓文、老撾文、緬因文、旁遮普文、俄文、西班牙文、菲律賓文、泰文、烏克蘭文、越南文

MC 219 (11/15)-對要求中文（大寫，英文）的人提供重要信息
Alt：阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、洪文、柬埔寨文、韓文、俄文、西班牙文、菲律賓文、菲律賓文、越南文

MC 220 八分（06/08）-授權發布信息替代：西班牙語

MC 220 14 分 (04/08)-信息發布授權（大寫）其他：西班牙語

MC 221 洛杉磯 (02/14)-殘疾判斷和傳播（洛杉磯）

MC 222 洛杉磯（02/14）-DDSD 等待信息更新（洛杉磯）

MC 223 (10/09) - 加州醫療補助健康照護計畫申請人補充事實陳述
Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、洪文、柬埔寨文、韓文、俄文、西班牙文、菲律賓文、越南文

MC 223 C (06/11) - 加州醫療補助健康保健計劃補充事實陳述僅限兒童申請人 - 18 歲以下 (MC 223C) 說明
Alt: 阿拉伯文, 亞美尼亞文, 中文, 波斯文, 蒙古文, 柬埔寨文, 韓文, 俄文, 西班牙語, 菲律賓語, 越南語

MC 224 A (06/07) - 加州醫療補助健康保健計劃潛在超額支付報告工作表收入或其他健康保險

MC 224 AS (05/07) - 補充加州醫療補助健康保健計劃潛在超額付款報告工作表收入或其他健康保險

MC 224 B (06/07) - 加州醫療補助健康保健計劃潛在超額付款報告工作表 - 財產完全不符合資格或不符合特定服務水平

MC 224 BS (05/07) - 補充加州醫療補助健康保健計劃潛在超額付款報告工作表 - 財產完全不符合資格或不符合特定服務水平

MC 239 DRA-6 (02/10)-資料通知-無法驗證美國（美國）社會保障管理局通過公民身份
Alt: 阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、洪文、柬埔寨文、韓文、俄文、西班牙文、菲律賓文、越南文
MC 250 (05/07)-對未與父母或親屬一起居住且公共機構承擔一些財務責任的兒童申請及事實聲明

MC 250 A (12/14)-18 歲以上及 26 歲以下並在 18 歲生日進行寄養院的個人申請及事實聲明
其他:西班牙語

上次修改日期： 12/29/2025 2:30 PM