供應商可預防的條件-付款調整
如果患者發生 PPC，會有什麼經濟罰款？
DHCS 不會與 PPC 相關的 " 財務罰款 "；相反，聯邦和州法律禁止醫療補助（Medi-Cal）支付 PPC 的治療費用。 當存在以下所有條件時，DHCS 將調整 PPC 的付款：
- PPC 導致付款增加。
- DHCS 可合理地隔離與處理 PPC 直接相關的付款部分，因為未付款。
- 在提供者為該病人開始治療之前，PPC 並沒有存在（入院或抵達醫療診所時沒有出現，或臨床證據顯示該疾病在治療前存在）。
例如，如果病人入院接受治療，病人需要逗留四天，在入院後出現 HCAC，並在預期的四天內接受治療和出院，DHCS 將不會調整付款，因為照顧 HCAC 並沒有增加付款。 如果患者需要額外逗留一天才能治療 HCAC，DHCS 將不支付額外一天的費用。
DHCS 不會支付任何與 OPPC 相關的索償，因為這些索賠可合理地分離以治療患者，而 OPPC 在入院時沒有出席。
DHCS 將如何調整服務供應商收費的付款？
DHCS 首先會檢查每個 PPC，以查看它們是否符合 PPC 的資格，以及 DHCS 是否應該調整付款。 審計人員和熟練的專業醫療人員都會審查 PPC 的所有付款調整。如果 DHCS 已向提供者支付了處理 PPC 的費用，則將以相等於處理 PPC 所歸因的任何付款增加的金額向提供者扣除未來向供應商付款。
如果 DHCS 沒有支付治療 PPC 的索償，則會拒絕向同一提供者支付任何隔離的急性日期或其他費用，以治療入院時沒有出現的 PPC，超過醫療所需的醫療日期以治療患者所需的醫療日期。
DHCS 將如何調整參與 Medi-Cal 託管護理計劃的患者的 PPC 付款？
一旦 DHCS 將與每個 PPC 相關的遇見數據輸入到其數據信息系統中，DHCS 將審查特定的遇見數據，並可以將該數據作為用於設置 Medi-Cal 託管護理計劃 (MCP) 資本費率的計算進行調整。
如果受益人符合 Medicare 的資格或有其他保險，我是否需要報告 PPC？
是的申報要求和付款調整適用於同時擁有聯邦醫療保險或其他保險承保的 Medi-Cal 受益人。
州將如何處理聯邦醫療保險交叉支付？
Medi-Cal 不會支付與 PPC 相關聯的聯邦醫療保險交叉付款。
DHCS 將如何調整使用診斷相關分組 (DRG) 系統的供應商的付款？
DHCS 將不支付任何僅由於入場時未出現的 PPC 所致的任何增加費用。 DRG 支付系統將允許醫院記錄入院時出現的 PPC。 使用 DRG 系統付款的提供商仍需要報告每個 PPC。
需要付款是否僅用於治療該疾病，還是用於診斷識別？
對任何付款進行審查和調整只屬於治療該疾病，而不是診斷識別。
如果我不同意付款調整該怎麼辦？
如果提供商不同意付款調整，則可以對任何 Medi-Cal 付款上訴申訴使用目前現有的標準上訴程序。 如果您要對初始付款調整提出申訴，請依照提供者類型計費的上訴程序。
如果您對審計及調查部的決定提出上訴，您可以將信件及證明文件發送至：
法律服務行
政上訴辦公室醫療護理服務
部
1029 J 街，加利福尼亞薩克拉門托 200 號套房
95234-7320
