臨床實驗室服務費率方法
二零二五年八月更新：
2024 年臨床實驗室或實驗室服務日曆年數據的收集
臨床實驗室或實驗室服務數據的提交截止日期延長至 8 月 31, 2025。根據 WIC 第 14105.22 (a) (5) (G) 條，如果未能在 DHCS 要求後 30 個工作天內提供所需的資料，可能會導致中止使用 Medi-Cal 計劃。
二零二五年七月更新：
2024 年臨床實驗室或實驗室服務日曆年數據的收集
臨床實驗室服務數據的提交截止日期延長至 2025 7 月 31。
二零二五年四月更新：
日曆年 2024 臨床實驗室或實驗室服務數據收集提供商網絡研討會
DHCS 正在舉辦兩個信息性網絡研討會，將幫助提供者填寫 2024 年臨床實驗室或實驗室服務數據收集提交表格，截止到 2025 年 6 月 30 日。
兩個網絡研討會的日期和時間如下：
- 二零二五年四月二十九日（星期二），太平洋標準時間下午一時
- 二零二五年五月二十八日星期三，太平洋標準時間下午三時
如果您有興趣參加我們的提供商網絡研討會，請通過 labcomments@dhcs.ca.gov 發送電子郵件給我們。
二零二五年二月更新：
2024 年曆年臨床實驗室或實驗室服務數據收集
作為開發 7 月 1、2026 實驗室補償率的第一步，某些提供商必須提交 2024 年度第三方付款人率和使用率數據。 提交數據必須在 2025 年 6 月 30 之前提交給衞生護理服務部 (DHCS)。 以下提供的清單可識別要報告的程序代碼以及提交資料所需的國家提供者識別碼 (NPI) 號碼：
請參閱下面的 DHCS 表格 6015 以獲取證明，說明和提交表格：
請將填妥的證書、提交表格、問題或意見遞交至 DHCS 臨床實驗室郵箱：labcomments@dhcs.ca.gov。
二零二四年三月更新：
衛生護理服務部（DHCS）已根據加州福利和機構守則第 14105.22 條計算出臨床實驗室率，由 1 月 2023 生效。
11 月8日， 2023 ，聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 批准了 SPA 23-0019。 以下列出了按照 SPA 23-0019 調整費率的程序代碼。 新利率將於 1 月 2023 之後生效。
|
程式碼 |
代碼說明 |
七月 1, 2023 價格 |
80307
| 藥物測試 PRSMV 化學分析 | 美元 43.50 |
| 86480 | TB 測試細胞免疫測量 | 美元 43.39 |
| 87529 | HSV DNA 擴大器探棒 | 美元 24.56 |
| 80074 | 急性肝炎小組 | 美元 34.86 |
| 87522 | 丙型肝炎疫情 | 美元 31.51 |
| 87591 | N. 淋病 DNA 安培問題 | 美元 25.36 |
| 87491 | 細胞輸出 DNA 放大器探測器 | 美元 25.59 |
| 82306 | 維生素 D 25 氫氧 | 美元 20.72 |
| 84154 | 測試不含 PSA | 美元 12.87 |
| 88313 | 特殊污漬組 2 | 美元 34.26 |
| 86147 | IG 的心肌鹼抗體 | 美元 17.82 |
| 86800 | 甲狀腺球蛋白抗體，RIA | 美元 11.14 |
| 83525 | 胰島素分析 | 美元 8.00 |
| 86317 | 免疫測試傳染劑 | 美元 10.49 |
| 84481 | 自由測試 (FT-3) | 美元 11.93 |
| 86255 | 螢光抗體篩選 | 美元 8.63 |
| 87086 | 尿液培育 ／ 殖民地計數 | 美元 5.65 |
| 87324 | 氯斯特里迪亚 | 美元 8.39 |
| 84436 | 總甲狀腺素分析 | 美元 5.18 |
| 87177 | 卵子和寄生蟲污漬 | 美元 7.18 |
| 86592 | 梅毒測試非治療品質 | 美元 3.18 |
| 87045 | 糞便培養有氧運動 | 美元 7.85 |
| 87077 | 養殖有氧識別 | 美元 6.65 |
| 87147 | 培養型免疫學 | 美元 3.63 |
| 86141 | C 反應蛋白 HS | 美元 11.06 |
| 80053 | *00 綜合新陳代謝面板 | 美元 9.19 |
| 87186 | 微生物敏感的麥克風 | 美元 7.51 |
二零二二年二月更新：
2021 年曆年臨床實驗室或實驗室服務數據收集
作為制定 7 月 1、2023 實驗室補償率的第一步，某些提供商必須提交 2021 年曆年第三方付款人率和使用率數據。 提交數據必須在 2022 年 6 月 30 之前提交給衞生護理服務部 (DHCS)。 以下提供的清單可識別要報告的程序代碼以及提交資料所需的國家提供者識別碼 (NPI) 號碼：
請參閱下面的 DHCS 表格 6015 以獲取說明和提交表格：
背景
根據大會條例草案 (AB) 1494（預算委員會）的規定，DHCS 須：
- 根據其他第三方付款人為類似服務支付的最低價格平均為臨床實驗室或實驗室服務制定新的費率設定方法。
- 針對臨床實驗室和實驗室服務，實施 10% 的付款減免，不包括家庭計劃、接受、護理和治療（FPACT）計劃下的服務和門診醫院服務，直到醫療保險 & 聯邦醫療保險服務中心批准新的費率設定方法為止。1 2012 30 2015
根據法規要求，AB 97 的付款減免也適用於新的付款方法。
資料收集流程
DHCS 經歷了一個重要的利害關係人流程來開發資料收集工具，用於開發新方法並確定該方法下的新費率。
從 2012 年開始，DHCS 與臨床實驗室利益相關者舉行了會議，以開發一種操作可行且符合立法意圖的資料收集方法。
DHCS要求提供者提供第三方付款人費率和利用率數據，並根據上一年的加州醫療補助健康保健計劃付費索賠數據，將數據的使用限制為滿足以下兩個閾值之一的代碼：
- 加州醫療補助健康保健計劃支付的索賠數量等於或大於 1,000
- 加州醫療補助健康保健計劃支付金額等於或大於 $500,000
選擇提交使用率資料所需的供應商的臨界值如下：
- 加州醫療補助健康保健計劃支付的索賠數量等於或大於 5,000
- 加州醫療補助健康保健計劃支付總額等於或大於 $100,000
研究方法
臨床實驗室或實驗室服務的賠償不得超過以下最低的金額：
- 帳單金額，
- 對公眾的收費
- 在本州財政年度的 Medi-Cal 費用表有效的比率，該稅率應為以下最低的費率：
- 截至上一個州財政年度 6 月 30 日，對 Medi-Cal 費用表有效的比率；或
- 由聯邦聯邦聯邦醫療保險臨床實驗室費用表和聯邦醫療保險醫生費用表設定的最低最高津貼的百分之百分之百分之百分之百分之一，適用於同一或類似服務。
4.從 7 月 1、2023 開始，之後每三年開始，第三方付款人為相同或類似服務支付的最低金額的加權平均值，但不少於同一或類似服務的聯邦醫療保險臨床實驗室費率和聯邦醫療保險醫生費率的 70%。
每三年一次， DHCS 利用收集的數據來制定臨床實驗室報銷率。 以下是確定最低利率的平均值時所採取的步驟。
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DHCS 根據從提供者收集的數據計算其他付款人為相同或類似臨床實驗室或實驗室服務支付的最低金額的加權平均值。
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為了解決第三方付款人資料中出現異常值的可能性，對於加權平均市場費率比現行聯邦醫療保險費率低 30% 以上的代碼， DHCS實施了後盾，將費率設定為不低於70 %聯邦醫療保險。
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該方法單獨適用於滿足閾值要求的每個代碼，不包括未提交第三方費率和/或利用率數據的代碼，或者該代碼下的服務被終止或不再是加州醫療補助健康保健計劃福利的代碼。
為了確保繼續滿足法規規定的要求，DHCS 將從 2019 年開始每三年從臨床實驗室或實驗室服務提供者收集第三方付款人費率和使用資料。 從 7 月 1、2020 開始，以及其後每年，必須根據前一年的數據計算，而該方法的應用將限於符合兩個臨界值之一的代碼。 DHCS 將繼續監控閾值和方法，並根據需要進行更改，以遵守法律、存取要求，並解決其他營運或計劃問題。
聯絡 DHCS
問題或意見可提交至 DHCS 臨床實驗室電子郵件： labcomments@dhcs.ca.gov 。
立法
