認證乳房切除術師應用程序
在其執業範圍內行事的 CMFMedi-Cal Fee-for-Service 提供者必須作為個人、團體提供者或渲染提供者透過 PAVE（ 提供者申請和註冊驗證 ）申請加入 專案，並將被分配與加州法規(CCR)第22 章第51103 節中定義的義肢提供者類型相同。
根據福利 & 機構守則（W & I 守則）第 14043.75 (b) 條， DHCS為申請加入加州醫療補助健康保健計劃專案的 CMF 提供者制定了具體的申請和加入要求，以獲得其向加州醫療補助健康保健計劃受益人提供的承保服務的報銷。 請參閱標題為「
加州醫療補助健康保健計劃註冊乳房切除裝配工的註冊要求和程序」的公告以獲取更多資訊。
認證
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先檢查美國矯形和義肢認證委員會，以確保您符合認證要求。 要註冊為加州醫療補助健康保健計劃中的 CMF 提供者，所有乳房切除術安裝人員目前必須獲得美國矯形、義肢和足部認證委員會或認證/認可委員會的認證。
所需文件
收集以下所需文件（視適用），並將其附加到已填妥的申請中。 請確保附件的文件清晰可讀。
-
美國矯形、義肢認證委員會 & 足部或認證/認證委員會獲得乳房切除術裝修師的認證。
-
供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
-
如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 有關更多信息，請訪問國稅局或致電 (800) 829-4933。
-
適用於進行業務活動的任何城市和/或縣的本地營業執照，稅務證明和許可證。 注意：申請人或提供者的名稱和商業地址必須與所有當地許可證和許可證上的公司名稱和商業地址完全匹配。 如果不需要營業執照/許可證，請提交您當地城市/縣的書面聲明，指出您的企業不需要任何許可證或許可。 欲了解更多信息，請聯繫您所在城市的營業執照辦公室和/或訪問加州縣協會網站並單擊“加州縣”鏈接，然後選擇“縣網站”。
-
如果使用虛擬商業名稱且商業名稱與申請上的法定名稱不同，則由主要營業地點所所在的縣發出的記錄/蓋章虛構商業名稱聲明（FBNS）。 例如，在公司的情況下，除了與國務司長記錄的公司名稱以外的任何名稱都需要 FBNS。 注意：申請人或提供商的公司名稱和公司地址，所有本地營業執照/許可證，以及 FBNS 必須完全相符。 要確定提交虛構企業名稱的適用縣機構，請訪問加州縣協會網站並點擊“加州縣”鏈接，然後選擇“縣網站”。
-
加州平等委員會頒發的賣方許可證（如果適用）。 注意：申請人或提供商在申請上的商業名稱和商業地址必須與賣家許可證上的商業名稱和商業地址相符。 有關更多信息，請致電平衡委員會（916) 445-6362 或訪問其網站 " 銷售 & 使用稅 " 鏈接。
-
如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- a) 對於一般合夥人，列出所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
- b) 對於有限合夥人而言，識別一般合夥人的資料，以及所有合夥人清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。
- 要驗證或更改您的合夥企業的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
- 如果您的企業是公司，則可以通過附加國務司長提交的註冊章程副本，以及董事和官員姓名和職稱清單，以及每個公司的所有權和控制權益的百分比，以避免處理延誤。 要驗證或更改您公司的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
-
證書
商業責任保險（商業、一般責任或綜合責任保險或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
-
專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：如乳房切除術師證書上所顯示的提供者的姓名，也必須在專業責任保險的驗證上顯示。
-
如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
-
簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
-
繼承人責任（聯合及多項責任協議） ( DHCS 6217 )，如果適用。
形式
所有申請考慮加入加州醫療補助健康保健計劃專案的 CMF 申請人
必須透過
PAVE填寫並提交申請。
董事會認證矯形師和假牙醫提供者的注意事項
參加加州醫療補助健康保健計劃專案的認證義肢師目前可以向符合資格的按服務收費受益人提供 CMF 服務，並在其註冊日期或之後向DHCS收取服務日期的費用。
已加入加州醫療補助健康保健計劃專案並成為委員會認證的乳房切除裝配工並希望提供這些服務的認證矯形師，可以透過PAVE提交完整的補充變更請求以報告其新認證，並且必須附上一份副本其有效的乳房切除鉗工認證。
參加加州醫療補助健康保健計劃專案並在未來獲得矯形器委員會認證或義肢委員會認證並希望提供這些服務的 CMF 可以透過PAVE提交完整的補充變更請求以報告新認證並附上一份副本。
