有關加州醫療補助健康保健計劃藥物回扣的常見問題
一般問題
什麼是「加州醫療補助健康保健計畫」回扣？
加州醫療補助健康保健計畫」回扣是加州聯邦醫療補助回扣專案。 加州醫療補助健康保健計劃是加州的健康專案，為符合資格要求的加州居民提供免費或低成本的健康保險。 藥品生產商必須為所有由州醫療補助健康保健計劃專案配發和支付的門診藥品支付回扣。 藥物回贈開立發票開始於一九九一年一月一日，至今仍繼續進行
什麼是「加州醫療補助健康保健計畫補充」回扣？
《加州醫療補助健康保健計劃補充》回扣是藥品生產商同意向州支付的額外回扣。 補充回扣的使用與聯邦回扣專案相同。 同意支付補貼回贈的藥品製造商被列入州的合同藥物清單（CDL）。一般而言，這些產品不需要事先授權。藥房福利藥品承包分部負責專案管理和合約談判。 除管理式醫療組織 (MCO) 的使用外，所有聯邦專案都需要補充回扣。 自 1991 年以來，補充回扣一直是加州回扣專案的一部分。 在一九九七年之前，所有受保藥物的補充回扣計算為「平均製造商價格」的百分比。然而，自 1997 年以來，就特定藥物進行協商合同。 加州目前有兩種類型的補充合約：淨成本和 AMP。 補充合約適用於所有回扣專案，但 2010 年獲得回扣資格的管理式醫療組織 (MCO) 除外。
補充回贈是否需要繳付利息費用？
是的。《福利 & 機構守則》第 14105.33 條於 1997 年被修訂，允許國家補充合約包括利息和罰款條文。 合約包括以下內容：
-
如果在發票郵戳日起 38 天內沒有收到補充款項，則按 CMS 利率（每週聯邦庫務票據利率）計算的利息將到期。
-
如果在發票郵戳日起計 69 天內沒有收到額外付款，CMS 利率將加入 10 個百分點的利息罰款。 利息和 10% 罰款繼續累積，直到付款郵戳日期為止。
我是否會收到額外回贈的單獨發票？
是的。從 2001 年第四季開始，DHCS 開始向貼標商發送單獨的補充發票。 2001 年 10 月之前，貼標商被指示使用加州醫療補助健康保健計畫發票來計算補充回扣。
加州/聯邦法律中關於藥品回扣專案的聯邦和州法律有哪些？
聯邦法律：
《社會保障法》第 1927 條 [第 42 條美國第 1396r-8 條] (a)
與醫療補助 (加州醫療補助健康保健計劃) 藥物回扣專案相關的聯邦立法。 請瀏覽社會保障網頁以獲取更多信息。
國家法律：
-
福利和機構（W & I）代碼第 14105 條。 包含加州醫療補助健康保健計劃藥物回扣專案的資訊。
-
1997 年第 391 年參議院條例草案修訂的 W & I 代號 14105.33。 授權州對延遲的州補償付款收取利息和罰款。 (生效日期 97 年 1 月 10 日)
要訪問 W & I 代碼，請訪問加州立法資訊網站，然後選擇標記為“的按鈕” 加州法律”，然後選擇福利和機構法規。 接下來進入一個區段，選擇 " 輸入 " 按鈕進行搜索。
醫療服務署藥物回扣專案涉及哪些類型的專案？
加州為所有聯邦醫療補助專案向藥品製造商開立發票，包括那些透過豁免成立的專案。 此外，製造商如果與國家簽訂合同，則會收到補充發票 。
需要回扣的專案包括：加州醫療補助健康保健計劃（ FFS 、COHS、管理式醫療組織（MCO））、 CCS /健康家庭、GHPP、血液因子、FPACT 和 BCCTP。 許多專案的藥局、PAD 和複方索賠均會郵寄單獨的發票。
什麼是 " 國際協定 "？
計劃生育、取得、護理和治療 (FPACT) 是一項僅限州政府的專案，直到 1999 年 12 月 1 日 CMS 批准了加州的 1115 豁免。 結果，該專案有資格獲得第十九條資助。 自一九九九九年第四季開始，國家開始對退款開立發票。 隨著豁免獲得批准，FPACT 專案也有資格獲得補充回扣。 醫療保健服務部提交了州計劃修正案 (SPA)，將當前的 FPACT 豁免轉變為加州醫療補助健康保健計劃州計劃。 該水療中心於 2011 年 3 月 24 日獲得 CMS 批准。根據 CMS 批准，SPA 將 FPACT 豁免轉化為國家計劃，並於 2010 年 7 月 1 日起生效日期。更多資訊請上FPACT 專案網頁。
什麼是 " 醫生服用藥物 (PAD) "？
醫生服用的藥物是指向接受者提供或服用的任何保障門診藥物，並由藥房以外的供應商計費。此類提供者包括但不限於醫生辦公室、診所和醫院。涵蓋的門診藥被廣泛定義為一種只能在處方後發放的藥物，並根據聯邦食品，藥物和化妝品法案獲批准作為處方藥的安全和有效性。醫生服用的藥物包括注射和非注射藥物。
什麼是 " 醫護人員 "？
醫療保健通用程序編碼系統(HCPCS) 是由聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS) 開發的全國性統一編碼結構，旨在標準化用於處理聯邦醫療保險和醫療補助(加州醫療補助健康保健計劃)的編碼系統畫）以國家為基礎的主張。
醫生管理藥物索償需要 HCPCS 代碼來識別程序並確定退款給提供者的金額。 此外，所有醫生服用藥物（PAD）索償都必須包含國家藥物法規（NDC），以便藥品製造商可以向藥品製造商收取回贈的發票。 DHCS 還要求填充 340B 購買藥品的索賠包含「UD」修飾符，這會從藥品製造商的藥品回扣發票中刪除該索賠。
什麼是 " 富邦醫療保健人員 "？
FPACT HCPCS 是家庭計劃接達護理和治療（FPACT）醫生管理藥物（PAD）聲明。這些是非藥房提供商的聲明。通常要求由診所提交，但並非總是。如果填滿 340B 購買的藥物，則需要 HCPCS 代碼、NDC 和「UD」修正因子。
什麼是 " COHS "？
縣組織衛生系統 (COHS) 是一個非營利獨立公共機構，與州簽訂合同，透過當地護理提供者和/或健康維護組織管理加州醫療補助健康保健計劃福利。 自 CMS 於 1983 年批准第一個 COHS 計劃以來，COHS 一直是加州醫療補助健康保健計劃專案的一部分。 COHS 自 1991 年起成為回扣專案的一部分，並自 2001 年第四季起單獨開立發票。
有多少個 COH？
有六個 COHS 計劃涵蓋 22 個縣。
-
" 卡爾奧蒂瑪 " — 橘郡
-
「加州中部健康聯盟」—聖克魯斯縣、蒙特雷縣和默塞德縣
-
「聖馬刁健康計畫」 – 聖馬刁縣
-
「夥伴健康計畫」—納帕縣、索拉諾縣、約洛縣、索諾瑪縣、馬林縣、門多西諾縣、德爾諾特縣、洪堡縣、萊克縣、拉森縣、莫多克縣、沙斯塔縣、錫斯基尤縣和特里尼蒂縣。
-
" CENcal " — 聖巴巴拉和聖路易斯奧比斯波縣
-
「黃金海岸健康計畫」—文圖拉縣
什麼是“CCS/GHPP”？
加州兒童服務（CCS）是一種治療具有某些身體限制和慢性健康狀況或疾病的兒童的計劃。基因殘疾人士計劃（GHPP）是一項針對患有某些遺傳疾病的成年人的健康計劃。CMS 批准了醫療補助計劃豁免，由 01 月 2005 生效，該項豁免允許該州向藥品製造商發票退款。
醫療補助計劃豁免，用於針對州立專用 CCS 和 GHPP 使用藥物回贈，已於 31 月 2020 到期。由於未為 CCS 和 GHPP 人群提供聯邦資金，DHCS 不再有權為這些計劃發票和收取聯邦醫療補助藥物回贈的權力。截至 2021 年第一季，CCS 和 GHPP 發票已從發票中撤回。
什麼是 " 血液因子 "？
血液因子或因子 8 是一種必需的凝血蛋白，也稱為抗血友病因子 (AHF)。 DHCS 針對用於治療血液因素疾病的藥物向藥品製造商開立單獨的發票。 AHF 藥物供應商按其購置成本加 20% 的賠償。
什麼是 BCCTP？
乳癌和子宮頸治療專案(BCCTP) 為符合條件的低收入加州居民提供癌症治療，這些居民經過癌症檢測專案：每位女性都很重要(CDP:EWC) 或家庭計劃獲取護理和治療(FPACT) 專案進行篩檢，並被發現是需要治療乳癌和/或子宮頸癌。 議會法案（AB）430，（2001 年法規第 171 章）為該州提供了法定權力，實施 2000 年的可選聯邦乳房和子宮頸癌和治療法。 加州的 SPA 已獲得聯邦政府批准，於 2000 年 1 月 1 日生效。 自從該專案被納入加州醫療補助計劃以來，藥品製造商一直被要求支付回扣。 如需詳細資訊，請造訪 BCCTP 網頁。
加州的藥房索賠報銷率是多少？
對於服務日期在 2017 年 4 月 1 日或之後的藥房索賠有效，加州醫療補助健康保健計劃根據實際採購成本 (AAC) 加上專業配藥費或通常和慣例費用中的較低者進行報銷。 AAC 被確定為以下內容中的最低
-
國家平均藥物採購成本（NADAC），或如果 NADAC 不可用，批發採購成本（WAC）+ 0%，
-
聯邦上限 (FUL)，或
-
最大允許成分成本（MAIC）。
加州配藥時的最大供應天數是多少？
加州對大多數藥物都有 100 天的最大供應量。 這與其他許多擁有最多 30 天供應量的州不同。 爭議使用率時，要考慮 100 天的最大供應量很重要。
為什麼加州醫療補助健康保健計劃以如此低的費率補償某些提供者？
由於某些提供者並不包含所有信息，因此退還的美元並不總是指出了多少單位（片劑，毫克，小瓶等）的最佳指標。
其他健康保險或第三方責任 (TPL) 資訊有時不包含在加州醫療補助健康保健計劃索賠中。 看到供應商僅對共付款的退款是正常的（即： 5 美元，15 美元，30 美元等），沒有任何 TPL 數據。 因此，大多數退款金額較低的索償都是正確的，而回扣發票的單位也是正確的。
管理護理組織（MCO）通常在索賠上提供低的補償金額或沒有補償金額。 CMS 的醫療補助藥物回扣專案通知製造商發布第 84 號解決了 MCO 索賠報銷低或無報銷的問題。 根據 CMS 的說法，即使 MCO 發票沒有顯示任何已付款金額，因為藥物成本是國家向 MCO 支付的資本付款的一部分。 因此，退款金額不應用於爭議使用率，因為該金額與單位沒有關係。
正常的處方法是否會有所不同和/或被取代？
是的。 治療授權請求 (TAR) 可用於推翻正常的處方做法（即 一個受益人一次處方超過六種處方，分配數量超過一般，藥物不在合約藥物名單上的藥物等）
為什麼我需要提交特定 NDC 的平均製造商價格 (AMP) 資料？
只有與加州簽訂基於 AMP 的州補充藥品回扣協議的貼標商才需要提供 AMP 數據。 合約要求每季提交 AMP 資料，因此可以計算單位回贈金額 (URA) 以作商業發票目的。根據合約條款的要求，必須為每個季度提供每個 NDC 的 AMP 資料。
加州的平均製造商定價 (AMP) 數據何時到期？
每個 NDC 的 AMP 資訊必須在每季結束後 30 天內提交給加州衛生護理服務部 (DHCS) 財務中介人蓋恩威爾科技有限責任公司（蓋恩威爾）。此截止日期與 CMS 對聯邦藥物回贈計劃的截止日期相同。
如果我沒有及時提交 AMP 資料，會怎麼辦？
貼標商應注意，如果他們連續兩個季度不提交數據，他們的加州補充 AMP 合約可能會被終止或在當前合約到期時不再續約。 如果沒有有效的合同，DHCS 只能透過事先授權才能提供貼標商的藥物。
如何提交 AMP 資料？
補充合約的 AMP 數據將提交給蓋恩威爾。AMP 資料將於季度結束後的 30 天內到期。如需如何提交 AMP 資料的說明，請致電 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov 聯絡藥物回贈分行。
如果我的 AMP 變更該怎麼辦？
如果標籤員的 AMP 在合同期內發生變化，標籤人必須將該更新的 AMP 提交給 Gainwell。提交 AMP 資料的方式與初始 AMP 提交的方式相同。如需如何提交 AMP 資料的說明，請致電 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov 聯絡藥物回贈分行。
如何知道我的 AMP 資料是否提交錯誤（例如： 格式，缺少數據等）？
如果提交的 AMP 數據發生問題，Gainwell 或藥物回贈分析師將與標籤人聯繫。
如果我找不到我的州補充合約副本怎麼辦？
請聯絡您的 DHCS 藥品退稅分析師或讓您的政府代表聯絡藥局藥品合約部門。
提供者俱備什麼資格才能成為加州的公共衛生服務 (PHS) 實體並有資格享受 340B 定價？
藥物回扣專案由 1992 年退伍軍人醫療保健法案 (VHCA) 修訂。 根據 VHCA，國會創建了 340B 專案，由聯邦衛生資源和服務管理局 (HRSA)、藥房事務辦公室 (OPA) 管理。 340B 專案要求由州醫療補助專案支付費用的藥品製造商與 HRSA 達成協議，向「涵蓋實體」提供藥品法定折扣。 受保實體必須確定醫療補助受益人收到 340B 購買的藥物的索賠。由於受保實體已經從藥品製造商那裡獲得折扣，因此國家無權就這些索償獲得回贈。 加州的回扣發票系統會自動刪除藥局和醫師管理藥物 (PAD) 索賠，其中包括藥廠發票中適當的 PHS/340B 識別碼。 有關 340B 專案以及哪些實體符合資格的資訊可以在HRSA 340B 藥品定價專案網頁上找到。
提供者是否需要確定加州醫療補助健康保健計劃受益人收到 340B 購買藥品的索賠？
是的。
為了遵守聯邦法律，請求必須正確填寫，以防止「重複折扣」。當藥品製造商給提供者折扣 340B 價格並支付 Medicaid 回贈時，就會發生這種情況。 為了防止「重複折扣」，提供商必須在索賠上添加適當的代碼。醫生服用藥物聲稱需要「UD」修改劑。藥房索償必須在「成本確定基礎」欄位中有「08」。「UD」修飾語和「08」都告知 DHCS，該索賠使用了 340B 購買的藥物。 我們的回贈系統從藥品製造商回贈發票中刪除索賠，確保藥品製造商不受「重複折扣」的約束。
什麼是 " EFT "？
電子轉賬 (EFT) 付款選項允許註冊用戶在無需提交傳統紙張支票的情況下以電子方式支付藥物回贈發票。此自願選項要求參與者在提交電子數據時遵守特定格式。有關如何註冊 EFT 的更多信息，請聯繫藥品回贈分部電子郵件：drugrebatebranch@dhcs.ca.gov。
什麼是 " EIS "？
電子介面系統 (EIS) 允許訂閱藥品製造商根據回贈發票檢索當前季度發票，並下載 10 年的索償信息。有關如何獲取該系統的更多信息，請聯繫藥品回贈分支門戶網站團隊：drugrebateportal@dhcs.ca.gov。
從 EIS 系統開立索償
儲存付費索償資料連結後，請使用 7-Zip 將資料提取為可轉換為 Excel 檔案的文字格式。
如果標籤員有已終止的 NDC，則通知程序是什麼？
如果 NDC 終止，標籤商必須向 CMS和第一資料庫 (FDB) 報告終止日期，以確保加州醫療補助健康保健計劃規定文件擁有最新資訊。
CMS 將退款的終止日期定義為：
-
日期產品已從藥房架上移除；或
-
最後一批出售的保質期日期（最後可出售日期）
藥品製造商須在終止日期後的四季度報告終止藥物的定價信息。
由管理護理組織提交的索償是否需要退款？
是的。
《負擔得起的護理法》（ACA）第 2501 條修訂了社會保障法的 1927 (b) (1) (A) 條規定製造商「提供回贈... 包括（為）分配給註冊 Medicaid MCO 的個人（如果該組織負責該類藥物的保障）的該類藥物。」 雖然該法案的 1927 (b) (1) (A) 條提及根據國家計劃支付的付款，但修訂的法定語言並不限制提供額外製造商回贈的只限於 MCO 產生成本的藥物。 當藥物根據管理護理安排將藥物分發給 Medicaid 受益人時，該州已為該藥物向 MCO 支付了一筆資本付款。 無論 MCO 與其參與提供者之間提供 Medicaid 保障之合同的一部分談判的付款條件為何，製造商都負責支付給註冊醫療保險受惠者的保障門診藥物的退款。DHCS 開始收取索賠回扣，服務日期為 2010 年 3 月 23 日，即 ACA 的實施日期。
是否需要將 ROSI 和/或 PQAS 一併提交標籤人的回贈金？
是的。聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 要求每筆回扣付款中均包含州發票調節表 (ROSI) 和上季調整表 (PQAS)。 如果沒有 ROSI 和/或 PQAS，州將無法發布您的回贈付款。表格上所需的數據通過聯邦管理辦公室批准，並由 CMS 授權。藥品製造商還必須將 ROSI 和/或 PQAS 納入支付的任何補充回贈。
將支票、ROSI、PQAS 和其他證明文件提交至發票求職信上所註明的 DHC 會計地址。
醫療保健服務部
會計部門
加州醫療補助健康保健計劃
藥物回贈應收帳款 MS 1101
郵政信箱 997415
加利福尼亞州薩克拉門托 99-7415
為了確保付款處理正確，有必要查閱發票求職信以獲取帳戶信息。許多專案需要單獨付款。
有多少受益者參加了加州的Medi-Cal Managed Care ？
有關管理式醫療資訊（包括註冊資料），請造訪Medi-Cal Managed Care網頁。
加州是否要求藥品製造商為化合物索賠支付回扣？
是的。 自 2003 年 10 月以來，加州的索賠處理系統一直在獲取向藥品製造商提供化合物折扣所需的資訊。 為確保符合聯邦要求，藥品製造商將在 2014 年收取化合物的發票。索償處理系統開始擷取資料時，發票將回溯至 2003 年。
返回加州醫療補助健康保健計劃藥物回扣
