豁免執照診所申請信息
豁免許可診所必須通過 PAVE（提
供者申請和註冊驗證）提交個人和/或團體申請。
您應在 PAVE 上載一封信件，其中註明「健康安全守則」部分，說明您的企業豁免狀態；應列出所有設備註冊號碼和放射衞生科註冊證明（如適用）；應列出您打算收費的所有診斷服務和 CPT 代碼；應列出提供服務技術組件的技術人員姓名（如適用）和提供專業組件的醫生姓名服務的。
申請費
註冊證書及牌照
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，首先檢查
放射健康分局 (RHB)網站，點擊“專案”，然後點擊“放射健康分局”，並確保您滿足適用於的所有認證、註冊和許可要求您的診所。 另外，請諮詢
加州醫療委員會，以確保您符合所有許可要求。 如適用，請致電 (510) 620-3800 聯絡加州公共衛生部實驗室現場服務部門，以確保您符合所有許可要求。
RHB 放射機註冊和/或乳房 X 光機認證；加州放射主管操作許可證、放射技術專家證書/執照和/或 X 光技術專家許可證和/或乳房 X 光放射技術專家證書（如適用） ；由 DPH 放射衛生部門核發的現行放射性材料許可證（如適用）；目前FDA 認證的乳房 X 光檢查設施證書（如適用）；主管醫師目前的加州醫療執照。 根據所使用的設備類型所需的所有其他醫療證明和註冊。
駕駛執照或國家簽發的身份證 提供者或有權合法約束申請人或提供者的簽署申請人的人（在美國 50 或哥倫比亞特區發出）。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
如
果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FE IN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 如需更多資訊，請向
國稅局查詢或致電 (800) 829-4933。
適用於進行業務活動的任何城市和/或縣的本地營業執照，稅務證明和許可證。 注意：申請人或提供者的名稱和商業地址必須與所有當地許可證和許可證上的公司名稱和商業地址完全匹配。 如果不需要營業執照/許可證，請提交您當地城市/縣的書面聲明，指出您的企業不需要任何許可證或許可。 欲了解更多信息，請聯繫您所在城市的營業執照辦公室和/或訪問
加州縣協會，然後單擊“加州縣”鏈接，然後選擇“縣網站”。
如
果使用虛擬商業名稱且商業名稱與申請上的法定名稱不同，則由主要營業地點所所在的縣發出的記錄/蓋章虛構商業名稱聲明（FBNS）。 例如，在公司的情況下，除了與國務司長記錄的公司名稱以外的任何名稱都需要 FBNS。 注意：申請人或提供商的公司名稱和公司地址，所有本地營業執照/許可證，以及 FBNS 必須完全相符。 要確定提交虛構企業名稱的適用縣機構，請訪問
加州縣協會並選擇“加州縣”鏈接，然後選擇“縣網站”。
如果您的業務
是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 要驗證或更改您的合夥企業的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問
國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
如果您的企業是一家公司，可以透過附上加州州務卿提交
的公司章程副本（如果您的公司位於加州境外，則附上國內股票公司聲明）和一份清單來避免處理延遲。的姓名和頭銜，以及各自的所有權和控制權百分比。 要驗證或更改您公司的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問
國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
專業責任保險證書，每宗索償金額不少於 $100,000，每個申請包中列出的持牌個人每年最低總計三萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：持牌專業人士許可證上所顯示的提供者姓名也必須在專業責任保險的驗證上顯示。
如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
PAVE 入口
網站前往
PAVE 入口網站。
免執照診所狀態更改為 FQHC：
如果您是免執照診所，並且已將您的狀態更改為聯邦合格健康中心 (FQHC)，則您必須報告所有權變更和
使用加州醫療補助健康保健計畫
紙申請變更地址。 請提交以下表格和所有必要文件：
