藥房提供者申請信息
申請費
授權
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先檢查
加州藥局委員會，以確保您符合所有許可要求。
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
負責藥劑師的加州藥劑師許可證和加州州藥劑委員會/診所許可證，其中包括負責藥劑師的姓名。如適用，《DEA 管制物質註冊證明書》及家居用品及隔熱局許可證。
供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
如
果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。有關更多信息，請訪問
國稅局或致電 (800) 829-4933。
適用於進行業務活動的任何城市和/或縣的本地營業執照，稅務證明和許可證。注意：申請人或提供者的名稱和商業地址必須與所有當地許可證和許可證上的公司名稱和商業地址完全匹配。如果不需要營業執照/許可證，請提交您當地城市/縣的書面聲明，指出您的企業不需要任何許可證或許可。有關更多信息，請聯繫您的城市營業執照辦事處和/或訪問
加利福尼亞州縣協會。選取 " 加州縣 " 連結，然後選取 " 縣網站。"
如
果使用虛擬商業名稱且商業名稱與申請上的法定名稱不同，則由主要營業地點所所在的縣發出的記錄/蓋章虛構商業名稱聲明（FBNS）。例如，在公司的情況下，除了與國務司長記錄的公司名稱以外的任何名稱都需要 FBNS。注意：申請人或提供商的公司名稱和公司地址，所有本地營業執照/許可證，以及 FBNS 必須完全相符。若要判斷提交虛擬企業名稱的適用縣機構，請瀏覽
加州州縣協會和 " 加州縣 " 連結、" 加州縣 " 連結，然後選取 " 縣網站。"
由加州州平衡委員會發出的賣家許可證。注意：申請人或提供商的商業名稱和商業地址必須與賣家許可證上的商業名稱和商業地址相符。有關更多信息，請訪
問均衡委員會或致電 (916) 445-6362。注意 " 關門 " 藥房僅向住宅或 LTC 設施出售處方藥物，不需要賣家許可。
如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
如果您的企業是公司，可以通過附上國務司長提交的 " 公司
章程 " 和 " 國內股票公司資料聲明 " 的副本，以及每位董事和官員列出的所有權和控制權益百分比，以避免處理延誤。要驗證或更改您公司的名稱和/或身份，或獲取更多信息，請訪問
加州州務長商業門戶網站，然後單擊 " 加州商業搜索 " 鏈接或其他適當鏈接。
商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。註：所有表格上的申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證書或聲明表上的受保人姓名和地址。
商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
如果您的企業擁有一名或多名員工，則加州法律要求工人賠償保險證書。可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
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